心理咨询个案快速记录表      咨询师：

编号：001

姓名

（化名）

年龄

性别

男   女

地区

日期和时间：

职业身份

学生      教师     医护人员    公安民警     其他（请注明_________________________  ）

是否紧急

是          否

紧急联系人电话

（如涉及危机情况，请务必和来访者讨论留下紧急联系人电话，其他情况忽略）

是否危机

是          否

主要讨论或咨询的问题：（请做简单记录）

主要工作：（请勾选、并在横线中补充具体工作）

1. 情绪支持 ：_______________________________________________________________________________________________________

2. 信息提供：_________________________________________________________________________________________________________

3. 挖掘资源：_________________________________________________________________________________________________________

4. 引发洞察：_________________________________________________________________________________________________________

5. 教授方法：_________________________________________________________________________________________________________

6. 其他：_____________________________________________________________________________________________________________

接线时长：____________

其他说明：（如有进行督导讨论，请在此处记录；如涉及危机，请填写危机干预单，并在此处说明）

注：如勾选危机，请另外填写危机干预单；如勾选紧急，优先考虑督导

要求：1、来访者和咨询师针对个案咨询情况进行评价打分

分值（满分10分）

来访者评价打分

咨询师自评打分