浅谈妇外科医生手术操作的四个层次
谭先杰
摘 要
手术是处理妇科疾病的主要手段之一。本文从作者的经历和感触出发，就妇外科医师的成长过程中的共性规律进行总结。对于住院医师，熟悉解剖结构、练习基本操作是主要目标；对于主治医师，归纳手术套路、学会独立操作是主要任务；对于主任医师，承担常规工作的同时，条件和能力许可应有所创新。只有将手术从工作变为创作，将技术升华为艺术时，才能完成从“手术匠”到“大师”的飞跃。
妇科兼具内科和外科性质，手术是处理妇科疾病的主要手段之一。妇外科医师的成长，尤其是手术操作是一循序渐进、熟能生巧的过程，尽管每人的成长历程不同，但仍有共性规律。本文从作者的经历和感触出发，对这些规律进行分析，供不同层次的妇外科医师工作之余思索和参考。
1.
从医学院毕业并经过一段时间临床实习后进入到妇科这一职业领域的年轻医师，解剖知识尚停留于基础课程学习《人体解剖学》的阶段，对系统解剖学知识的了解比对局部解剖学的了解更多一些。妇科手术的解剖学主要涉及盆腔和盆底的局部解剖，但后者通常不是医学生的学习重点。而且，手术中牵拉暴露术野后的活体解剖与从尸体解剖中学到的知识有很多不一致的地方。例如在大多数解剖图谱中，子宫主韧带是垂直于子宫峡部并向两侧扇形扩展至盆壁，由于宫旁结缔组织皱缩后与主韧带难以区分，使主韧带显得很厚。而在妇科手术时，宫旁疏松结缔组织很容易被分离，故主韧带远不如图谱中描述的厚。同时由于术中向上牵引子宫，主韧带并非垂直于子宫峡部，而是斜向上方与其形成一定角度，后者涉及子宫颈癌根治术中对主韧带的处理。因此可以说，在住院医师阶段，担任手术助手的过程实际上是深入学习局部解剖学的过程。住院医师应该善于比较和总结，并尝试绘制手术图谱，后者对熟悉解剖结构很有帮助。
由于临床实践经验少，住院医师的操作多不熟练，即使在上级医师指导下，有些动作仍做不到位，无法准确完成指定操作，顾此失彼的情况时有发生。这就需要在手术台下多操练基本功，反复练习切、剪、分离、结扎、缝合等操作。这一过程犹如驾校学车，训练场上的起步、停车、转向、增减档尽管机械而枯燥，但它们是上路后的必须操作，无论在车流如织的城市道路抑或极其险峻的盘山公路，使用的仍是这些招数。实际上，任何一台大型的、复杂的手术都是由上述基本的外科操作组成。只有做到基本动作熟练，方能使手术流畅。其次，助手的主要任务之一是为主刀医师暴露手术野，并为其操作提供最佳角度。要做到这点并不容易，不仅需要了解手术流程，还要多观察和琢磨主刀医师的意图，尤其是和不同医师配合时，应对其手术习惯有所了解。还有，对有意思的手术应记两份手术记录，一份是留在病历中的文档，正规而简明。另一份留给自己，尽量详细，图文并茂，可以不用正式文字，自己能看明白即可，这很有助于掌握手术的流程和技巧。
2.主治医师：“旁观明白，上台糊涂；配合尚可，带人不足。”
经过一段时间（通常是3~5年）历练后，进入了妇科主治医师阶段。主治医师观摩和参与手术的机会较多，基层医院的医师也有了进修学习的机会。此时的手术观摩已经脱离了“看热闹”而开始进入“看门道”阶段，很多时候对手术过程能看明白，而且可能还有心得。然而一旦自己上台操刀，才发现很多地方不甚清楚，所谓“看十台不如做一台”。典型的例子就是担任第二助手很长一段时间后，当第一助手的时候仍然不能很好配合主刀医生，不能主动为其操作提供最佳的视野和角度，使手术显得别扭而不流畅。所幸这一过程通常不会持续太长时间，尤其是当和同一组人员固定配合后，多可解决这一问题。
很多主治医师在上级医师带领下，能流畅地配合进行各种手术（包括复杂的妇科肿瘤手术），但他们过多依赖上级医师，对某些关键步骤尚未领悟透彻，对为何需要如此进行缺乏思考，对操作意外（如膀胱、肠道、血管、输尿管损伤）的处理缺乏经验。因此，其独立性还不强，在指导下级医师手术时，会犹豫不决、缺乏章法，或者因心中无底而急躁，甚至无法完成手术而需要上级医师救场。解决这一瓶颈的方法，首先是在配合上级医师手术时，对于关键步骤（例如膀胱腹膜返折的分离、子宫血管的钳夹部位、输尿管隧道位置、盆腔淋巴结切除时血管的游离等）进行主动思考，检验自己的判断与上级医师的判断是否一致。其次，自信心也很重要，如驾车远足，前面的路况并不清楚，但只要多加小心，按规则驾驶，当无大碍。最后，要逐渐掌握对上述操作意外的处理，否则很难独立带人进行妇外科手术。
3.
这是绝大多数妇外科医师的工作写照，并无褒贬之意。总体而言，多数患者的病情都有规可循，而且通常不会有过多合并症，常规的定式手术（例如全子宫切除、附件切除、子宫肌瘤剔除等）或者一般的针对恶性肿瘤的手术可以解决问题。由于已经拥有十余年甚至更多年的临床经验，主任医师们一般能轻松完成这些手术，差别只是手术习惯和观赏性不同而已，而且见仁见智，很难说孰优孰劣。他们的手术一般根据前辈的教导、经典的教材或者手术图谱施行，一般不做大的改变；他们清楚手术是团队合作的结果，能够以领导者的身份引领手术的进行；他们明白自己有承上启下的责任，能指导下级医师进行大多数妇科手术。应该说，这一层次的妇外科医师是为病患服务的中坚力量。稍显欠缺的是，手术对他们而言，是工作而不是创作，因此没有形成自己的特色，同时医患关系和法律的限制也使其不敢贸然对手术进行改进。
4.
在妇科手术历史上，曾经出现过Wertheim、Shuata、Kelley和Bonney等巨匠大师，他们不仅是很多妇科手术的开创者，而且也是一些手术器械的发明者。Wertheim在十九世纪末创立开腹根治性子宫切除术，为子宫颈癌患者带来了希望；Shuata在二十世纪初首先开展了经阴道根治性子宫切除术；美国妇科学家Kelley创立很多新的妇科手术术式，还发明了便于操作的弯血管钳（称Kelley钳）。英国手术大师Bonney提出了子宫肌瘤剔除术，使很多患者保留了子宫，并发明了Bonney钳和剪……。
现实生活中也不乏大师级的妇外科医生。他们对本领域的手术游刃有余，自成一体；他们能从其它学科的发展和手术中获得灵感，并融入妇科手术中；他们对新器械掌握很快，对新知识极其敏感，从不固守成规；他们有极强的教学意识，能使下级医师从手术中悟出道理和技巧；由于掌握了胃肠外科、泌尿外科和血管外科的知识和技巧，他们对术中发生的任何意外均气定神宁，从容处理；他们经常扮演救火队员的角色，在一般外科医师陷入绝境时应召而至，贡献技术而且承担责任；他们对自己要求很高，对别人却很宽容；他们有良好的“台风”，使团队在和谐的气氛中完成复杂的操作；他们不仅精医学，还通人文、懂艺术……。对他们而言，手术本身就是艺术！
由此我们看到了妇外科医生的成长历程。住院医师阶段的培训可以恰当地比喻为初级学徒，熟悉解剖结构、了解手术门路、练习基本操作是主要任务；主治医师实际上并没有出师，至多相当于高级学徒，归纳手术套路、配合复杂手术，进行一般手术是主要任务。主任医师当属独当一面的能工巧匠了，承担常规工作，完成复杂手术、指导下级大夫是主要任务。如果条件和能力许可，应有所创新，将手术从工作变为创作，将技术升华为艺术，完成从“手术匠”到“大师”的飞跃。诚然，并非所有妇外科医师都能成为大师级风流人物，但大师们是我们学习的榜样和追求的目标，毕竟，“不想当将军的士兵不是好士兵”。
作者简介：谭先杰，（1970－）， 男，重庆市人，1993年毕业于华西医科大学,2000年毕业于协和医科大学。现为中国医学科学院北京协和医院妇产科教授，硕士研究生导师。主要研究方向为妇科肿瘤。
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