【概述】 在腕部，尺神经易受切割伤。在手指及掌部，指神经易被割伤或挫伤。尺神经深支为运动支，有时可受刺伤或贯穿伤。在肘部，尺神经常受直接外伤或骨折脱臼合并损伤。严重肘外翻畸形及尺神经滑脱所引起的尺神经损伤，又称肘管综合征或慢性尺神经炎。全身麻醉时如不注意保护，使手悬垂于手术台边，可因压迫过久而引起瘫痪。颈肋或前斜角肌综合征时，以尺神经受损为最多。
【解剖与解剖生理】
尺神经起自臂丛内侧束，由颈7、8及胸1神经纤维组成。在腋窝，尺神经位于腋动脉与静脉之间，并在前臂内侧皮神经后面，在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开穿过内侧肌间隔，到达肘后肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，在尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，沿尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧之间下行。尺神经在前臂远侧较为表浅，位于尺动脉内侧、豌豆骨外侧、腕横韧带浅面，经腕尺管进入手掌，在此处分成二个终末支：①浅支分布小指内侧缘掌面和环、小指相邻侧皮肤。②深支为运动支。穿过小指短屈肌、小指外展肌和小指对掌肌沿着钩骨钩转向外侧，与掌深弓伴行，沿途发出分支，支配全部骨间肌，第3~4蚓状肌，内收拇肌及拇短屈肌深头（图1）。
图1 尺神经支配肌肉示意
【诊断要点】
临床表现
1．运动 尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形（图2）。在肘上部损伤者爪状畸形较轻；在指深屈肌肌支的远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有第1、2蚓状肌的对抗作用，示、中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和示指不能对掌成“O”形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和示指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。
2．感觉 手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失（图2）。
图2 尺神经的检查及损伤的表现
A.爪状畸形；B.夹纸试验；C、D.感觉减退或消失区
【治疗概述】
手术治疗
1．治疗原则 根据损伤情况做松解、减压或修复术。为了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。尺神经修复术的效果不如桡神经和正中神经好。桡神经在远侧为纯运动纤维，正中神经远侧大部为感觉纤维，而尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需准确对位，不可有旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支，效果良好。如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。
2．尺神经显露
（1）上臂尺神经的显露（图3） 仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，手掌向上。手术步骤：
①切口：起自肱骨内上髁稍后，向上直线延伸至需要的长度（图3A）。
②切开深筋膜，注意勿损伤筋膜下尺神经（图3B）。
③在内侧肌间隔之后，肱三头肌沟内游离出尺神经。尺神经与尺侧上副动脉伴行（图3C）。
图3 上臂尺神经的显露
（2）肘部尺神经的显露及移位 此显露可用于肘部尺神经松解术、吻合术及肘管综合征神经移位术等。体位同前。手术步骤：
①切口：以肱骨内上髁与尺骨鹰嘴突间的尺神经沟为中心，做长约6~8cm的切口，向上沿肱三头肌内缘、向下沿尺侧腕屈肌外缘延伸。
②切开深筋膜，牵开皮肤和深筋膜，尺神经在肘上位于内侧肌间隔之后，肱三头肌纵沟内，注意保护。先游离出其中一段做牵引，以便向上下游离。
③分离尺神经。细心切开内上髁与鹰嘴突间的深筋膜，其深部即为尺神经，注意保护。沿尺侧腕屈肌二个头之间向远侧分离尺神经，直达前臂前面。应仔细保护其肌支。尺动脉返支在肘部与尺神经伴行，一般不需结扎。
④尺神经肌肉下转位：
方法1：
方法2：
（3）前臂尺神经的显露（图5） 体位同前。手术步骤：
①切口：以病变为中心，沿尺侧腕屈肌前缘切开，其长度视需要而定（图5A）。
②牵开皮肤，沿切口线切开深筋膜。沿尺侧腕屈肌外侧与指浅屈肌和指深肌间分离。向内侧牵开尺侧腕屈肌，向外牵开指浅、深屈肌，显露尺神经。神经于尺侧腕屈肌两头之间进入前臂，行于上述肌肉间隙，至前臂下1/3处分出背支（感觉支），绕过前臂尺侧至手背。在前臂中下部，尺神经与尺动脉伴行，尺神经位于尺侧（图5B）。
图5 前臂尺神经的显露
（5）前臂下部及腕掌部尺神经的显露（图6） 体位同前。手术步骤：
①切口：起自中间掌横纹的近侧，经大、小鱼际肌之间向上，沿腕横纹向内，循尺侧腕屈肌的桡侧缘向上切开，长约8cm（图6A）。
②沿切口线切开掌腱膜、掌短肌和腕掌侧筋膜，再沿尺侧腕屈肌的桡侧缘切开前臂深筋膜，注意保护深面的尺动脉和尺神经（图6B）。
③沿尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间向深处分离，向两侧牵开肌肉，显露尺动脉及尺神经。神经在动脉的尺侧，于豌豆骨远侧分为深浅两支。深支进入手掌深部，支配手内肌；浅支供给尺侧一个半手指及手掌尺侧皮肤（图6C）。
图6 前臂下部及腕掌部尺神经的显露
A.切口；B.保护深面尺动脉和尺神经；C.尺神经支配范围
3．尺神经损伤后的功能重建
（1）中、环指指浅屈肌腱移位重建骨间肌蚓状肌功能（图7） 仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上。采用臂丛麻醉。在充气止血带下手术。手术步骤：
①于中、环指近侧指节桡侧分别做一正侧方纵切口（图7A），长约3cm，将皮瓣及指神经血管束向前牵开，显露屈指肌腱鞘，纵行切开腱鞘，找出指浅屈肌腱，在其止点近侧约0.5cm处切断。
②在掌部沿远侧掌横纹做一长约4cm皮肤切口（图7A），向远近两侧牵开皮瓣，显露指浅屈肌腱。将中、环两指的指浅屈肌腱远段由此切口抽出，并将此二肌腱各劈成两半，使成为4根腱条（图7B）。
③在示、小指的近侧指节桡侧各做一正侧方纵切口。向背侧牵开皮瓣，显露指伸肌腱侧束（图7A）。
④将中、环指指浅屈肌腱的4根腱条，分别穿过蚓状肌管，从各指桡侧方切口抽出。缝合手掌部切口。
⑤保持腕关节于背伸功能位，掌指关节屈曲约70°位，指间关节完全伸直位，分别将各腱条与各指的伸指肌腱桡侧侧束，在适当张力下缝合固定（图7C），缝合各手指切口。
⑥术后用石膏托固定于上述位置3~4周，然后去除固定，开始功能训练。
图7 中环指指浅屈肌腱转移重建骨间肌蚓状肌功能
（2）示指，小指固有伸肌腱移位重建骨间肌功能（图8） 体位及麻醉同前。手术步骤：
①在示指和小指掌指关节背侧分别做横行小切口，找出示指和小指固有伸肌腱，紧靠其在指伸肌腱帽的止点切断（图8A）。
②在腕背部沿腕横纹做一横切口，长约4cm，显露示指和小指固有伸肌腱，将此二肌腱之远段由切口抽出，再分别劈成两半，使成4根腱条（图8B）。
③在示、中、环、小指的近侧指节桡侧分别做纵行切口，显露指伸肌腱的4根腱条。
④将示指和小指固有伸肌腱的4根腱条，分别穿过掌骨间横韧带的掌面直至各指的桡侧切口。
⑤缝合示指和小指掌指关节背侧切口和腕背切口。
⑥于腕背屈，手指的掌指关节屈曲70°、指间关节伸直位，将示指和小指固有伸肌腱的腱条与各指的指伸肌腱桡侧侧束缝合（图8C），缝合时要保持一定张力。
⑦术后将腕及手指用石膏托固定于上述位置3~4周，然后去除固定，开始功能锻炼。
图8 示指小指固有伸肌腱转移重建骨间肌蚓状肌功能
（3）拇长展肌移位加掌长肌腱移植重建第1背侧骨间肌功能（图9）：尺神经损伤修复术后，拇内收肌、第1背侧骨间肌恢复常不满意，示指外展功能低下，握笔用筷受限，给患者工作、生活带来很大困难。拇内收肌麻痹，在一定程度上可由拇长伸肌、拇长屈肌代偿，但第1背侧骨间肌麻痹时，则不能代偿，需要重建。重建方法以往沿用示指固有伸肌转移，此法转移后的肌力弱，走行方向不佳，效果不满意。笔者选用拇长展肌移位加掌长肌腱移植重建第1背侧骨间肌功能共7例，均获满意效果。
体位及麻醉同前。手术步骤：
①在腕桡背侧做横行小切口，找出拇长展肌腱的第1掌骨基部和大多角骨附丽点，切断抵止大多角骨的附丽，用于移植肌腱的动力腱（图9A）。
②在示指掌指关节桡背侧做半弧形小切口，显露第1背侧骨间肌的附丽点，用长血管钳在上述两切口之间做皮下隧道（图9B）。
③切取掌长肌腱，与拇长展肌腱的大多角骨附丽腱端端吻合，通过皮下隧道，在少许张力下缝合于第1背侧骨间肌的附丽点（图9C），术后3~4周去除外固定，练习活动。
图9 拇长展肌移位加掌长肌腱移植重建第一背侧骨间肌功能
A.切断外展拇长肌腱大多角骨附丽部；B.显露第1背侧骨间肌附丽部，形成皮下隧道；C.移植掌长肌腱
（4）小指展肌移位重建小指内收功能（图10） 小指展肌在尺神经修复术后一般恢复较好，而小指内收肌力弱，因小指外展而不能内收，常感不便。尤其是当患者手插进衣兜时，常将小指留在兜外，不能与其他4指同时插入衣兜。笔者采用小指展肌转移重建小指内收功能，效果满意。
体位同前。采用局部麻醉。手术步骤：
①在小指掌指关节尺掌侧部做L形切口，分别找出小指展肌的两个附丽点，保留背侧与伸肌装置相连的附丽部，切断近节指骨基部尺侧的附丽，并向近侧游离肌腹，以备转移。
②在小指掌指关节的桡侧显露内收小指的第3掌侧骨间肌腱抵止部，将小指展肌缝合在该部（图10）。术后石膏固定3~4周开始练习活动。
图10 移植小指展肌重建小指内收功能
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