病历书写-病历书写的基本要求

重点难点

掌握

病历与病历书写的定义。

熟悉

病历书写的基本要求。

了解

规范书写病历的意义。

Ø  病历

      医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

Ø  病历书写

      医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（一）内容真实，书写及时

Ø  门（急）诊病历及时书写

Ø  入院记录应于病人入院后24小时内完成

Ø  危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间

Ø  各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

（二）格式规范，项目完整

Ø  各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—”

Ø  每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病人混淆

Ø  度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位

Ø  各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历

（三）表述准确，用词恰当

Ø  规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字

Ø  病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文

Ø  疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求

Ø  病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号

（四）字迹工整，签名清晰

Ø  病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔

Ø  各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认

Ø  某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字

（五）审阅严格，修改规范

Ø  实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

Ø  进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

Ø  病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，并由修改人签名

（六）法律意识，尊重权利

Ø  对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动，应当由病人本人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字

Ø  因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书

本章小结：

      病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

      病历书写的基本要求：内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；表述准确，用词恰当；字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利。

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