胆固醇高7.61低密度脂蛋白高5.15，双侧颈动脉粥样硬化，右锁骨下动脉粥样硬化并硬化斑块形成（扁平斑）我现在需要吃什么药？

咨询一下我今年59岁，女，不爱吃肉，没有高血压和糖尿病，体重属于偏瘦型的。这是一个简单的咨询，许多患者有类似情况，去医院看病门诊，医生可能立即会处方他汀类药物并嘱咐你定期复查低密度脂蛋白胆固醇，若有肌肉疼痛和肝区不适你来医院检查，然后结束。可能一般患者也就挺满意的离开了，但也有一部分患者还会追问：我的颈动脉粥样硬化和锁骨下动脉斑块严重吗？会不会发生脑梗等等。这就是遗传性格造成人与人在对待健康和疾病上产生迴然不同的个体差异，有人只求得到了结果，有人就会打破砂锅问到底，把问题彻底搞清楚。喜欢看我文章的读者往往属于后者，也包括部分很想学习专业知识的同仁和一些转展于各个专家门诊确始终得不到满意答复的患者，他们才会用十几廿分钟的时间，看完2千字左右的医学科普文章。

动脉粥样硬化是根据颈动脉超声检查可能发现血管壁内中膜厚度大于1.2毫米，如果没有高血压，60岁以下的女性颈动脉内中膜厚度（包括内膜下层是否有斑块和中层环状平滑肌因年龄和高血压产生增生有关）应该在0.6 -0.7毫米。颈动脉内中膜厚度大于1.3mm或肉眼可见大小不一的多个粥样斑块，就可以报颈动脉粥样硬化。如果因斑块过多使颈动脉血流变得细小，则会根据血管狹窄的程度报出百分比。该患者未报狹窄的百分比说明颈动脉管壁增厚，斑块不少，扁平型为主，看不出血管腔有明显可报的狭窄。如果患者还有高血压，糖尿病，抽烟，肥胖等因素可能这样高的胆固醇的水平，足以导致更严重的颈动脉狭窄。

接着的问题是治疗，究竟用哪一种他汀？剂量多少？应该把低密度脂蛋白胆固醇降到多少？
他汀类药物由于结构、分子等差别使各种他汀剂量大小不一样，因此有不同剂量的“等效性”（降低LDL相似的相应剂量）。
常用的七类他汀能使LDL下降33%-39%相当于：洛伐他汀40mg=辛伐他汀40mg=阿托伐他汀20mg=氟伐他汀80mg=匹伐他汀2-4mg=普伐他汀40-80mg=瑞舒伐他汀10mg。（前三者均属必须通过肝酶P450中最拥挤的3A4通道才能成为有降低胆固醇作用的活性药物，而且都是该通道的慢代谢药，因此容易发生药物相互作用后血药浓度过高产生毒副反应）。

2003年ASCOD硏究早已证实低密度脂蛋白胆固醇小于2.6mmoI/L就发现班块逆转了。随后的研究得出LDL必须降到1.8mmol/L，而去年的欧洲心血管协会要进一步要求把LDL降到1.4mmol/L以下才能明显降低心血管事件。我不知道再过两年是否还会有新的指南出来的，要求把LDL降到1.0mmol/L以下甚至更低。岂不知胆固醇是构成细胞膜主要的成分，对人体的各种激素和神经介质、免疫功能等等都是重要的作用。关于胆固醇降得太低可以诱发癌症、新发房颤、脑出血、并明显增加死亡率的研究层出无穷。如果你听到风就是雨，老外出什么指南你就盲从地跟上用，而不考虑治疗带来的利和弊，决不会成为一个称职的医生。
听听循诊医学创世人的说法：
循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版'怎样实践和讲授循证医学'中，再次定义循证医学为：
1.慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据；
2.同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验；3.必须考虑病人的实际和期望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。
即使对指南必须慎重、准确和明智地应用。

美国提出的成人胆固醇教育计划ATP3对于低密度脂蛋白胆固醇达标的要求：
1.没有或仅有一个危险因素，LDL应小于3.3-3.6mmoI/L。
2.1-2个危险因素L D L应小于3.0-3.3mmoI/L。
3.三个或三个以上危险因素或确诊冠心病或糖尿病LDL应小于2.6mmoI/L。
4.既有冠心病又有糖尿病或还有1个其地危险因素LDL应降到2.2mmoI/L以下。
5.凡有过急性冠脉综合征，脑梗，心梗后或支架手术后等L D L应将到1.8mmoI/L即足够了，过低应调低剂量。

回来说一下该患者导致颈动脉粥样硬化和斑块形成的心血管危险因素就是低密度脂蛋白胆固醇LDL高了，就算有家族中有早发的心血管事件的人，也只能算二个危险因素，因此只需把5.15mmol/L的LDL降到2.6-3.0mmol/L就达标了，即下降50%足夠了。那么我会选择阿托伐他汀10mg或匹伐他汀2mg或瑞舒伐他汀5mg联合依折麦布5-10mg足以使LDL达标。阿斯匹林根本不需要用，因为只有斑块破裂的瞬间它才发挥抗血小板激活而形成血栓的作用。

类似情况的患者完全可以按照基础LDL值根据心血管疾病危险因素多少根据达标的要求来计算，依折麦布10mg能使基础LDL下降17-20%。

2020.12.20