原告庞x1、林x1、林x2诉称，原告庞x1、林x1、林x2系患者林x3之妻、长子、次子。林x3于2013年1月28日因“呕吐、消瘦，发现十二指肠占位5个月，胃空肠吻合术后4个月”到被告XX医院就诊，被诊断为“十二指肠占位、胃空肠吻合术后、2型糖尿病、高血压”收入院，入院后经腹部CT提示：胃空肠吻合术后，胃窦、十二指肠降段肠壁增厚，胆总管、胰管扩张，恶性不除外，肝总动脉旁软组织密度影、腹主动脉旁淋巴结增大，转移？肝内多发微小结节，转移待排。被告XX医院于2013年2月19日对林x3进行了“胰十二指肠切除术”。术后第二天林x3排红色血便。2013年2月21日又行“开腹探査术”。术后林x3病情一直不稳定，停消炎药后患者曾出现高热寒战，被告XX医院无视林x3的病情变化，催促林x3出院。就在出院的当天，林医疗事故 x3再次出现高热寒战，但林x3已经乘坐在回家的火车上。林x3一下火车，被家属送往XX人民医院，后被检查确诊为“肝脓肿”。后在牡丹江市第一医院治疗一段时间后，又于2013年5月7日返回XX医院继续治疗。被告XX医院给予抗感染治疗，并且在林x3右上腹又发现圆性肿物，经切除后病理显示“中分化腺癌侵润”。林x3于2013年6月8日出院，出院后林x3病情危重，于2013年7月16日死亡。据上所述，我们认为被告XX医院在对林x3诊治过程中存在过错，并且给我们带来了身心及经济上的损失。因此，根据我国的有关法律法规，我们认为被告XX医院应该承担完全责任，并负责赔偿我们的损失。故我们起诉请求判令：1、被告XX医院赔偿医药费373683元、护理费37950元，住院伙食补助费8100元，复印费59元，交通费7341.5元，住宿费360元，丧葬费55362元，死亡赔偿金533038元，以上共计1015893元，按照鉴定报告确定被告XX医院有20%的参与度计算，我们主张的上述费用总计203178元；2、被告XX医院赔偿我们精神损害抚慰金10万元；3、本案鉴定费12000元及诉讼费由被告XX医院负担。
被告XX医院辩称，我院对患者林x3的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。患者林x3在外院的住院病历显示林x3死亡是因为自身疾病导致多脏器衰竭所导致，和我院手术后的并发症之间没有关系，所以我院不同意承担患者林x3死亡后的赔偿责任。
经审理查明，林x1、林x2系庞x1与林x3（1943年3月11日出生）之子。林x3为非农业户口。2012年9月20日至2012年10月12日，林x3在XX医科大学附属第二医院住院，初步诊断：十二指肠占位（十二指肠肿瘤可能性大）、胃潴留、慢性胆囊炎、胆囊结石、高血压病、槺尿病。2012年12月18日至2012年12月26日，林x3在XX医科大学附属第三医院住院，初步诊断：十二指肠恶性肿瘤、糖尿病、高血压。2013年1月28曰至2013年2月17日，林x3在XX医院第1次住院，初步诊断：十二指肠占位性质待查、高血压病、2型糖尿病。诊疗经过：患者入院后查癌胚抗原6.87ng／ml。完善腹部CT提示：胃空肠吻合术，胃窦、十二指肠降段肠壁增厚，胆总管、胰管扩张，恶性不除外，肝总动脉旁软组织密度影、腹主动脉旁淋巴结增大，转移？肝内多发微小结节，转移待排。PET／CT结果未归，目前病情稳定，请示上级医师后今日出院。2013年2月17日至2013年3月29日，林x3在XX医院第2次住院，初步诊断：1十二指肠占位：十二指肠腺癌？2胃空肠吻合术后，32型糖尿病，4高血压病。出院情况：患者一般情况可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、乏力。请示上级医师后予以出院。出院医嘱：伤口每日换药，直至愈合；3月后返院复查，拔除T管；腹痛发热等任何不适随诊。2013年3月31日至2013年4月3日，林x3在穆棱市人民医院住院，主诉：十二直肠癌术后1个半月，寒战发热1天，现病史：……昨日从XX出院，在途中出现寒战，发热，今日来我院。由门诊以“胰头癌术后”收入院。确定诊断：十二指肠癌术后、肝脓肿、胰腺囊肿、糖尿病、高血压。出院医嘱：转上级医院。2013年4月3日至2013年5月6日，林x3在牡丹江市第一人民医院住院，初步诊断：肝脓肿、胰十二指肠切除、右半结肠切除、回肠造瘘术后、糖尿病、离子紊乱、低蛋白血症。
2013年5月7日至2013年6月8日，林x3在XX医院第3次住院，初步诊断：肝脓肿、胰十二指肠术后、高血压、2型糖尿病。诊疗经过：入院后予营养支持，抗感染、肝脏脓肿穿刺引流等治疗，行腹部CT检查，可见肝内感染灶数量同前，体积较前缩小约20%，右胸腔及腹腔少量积液，右上腹近肋弓下方可见一类圆形肿块，内可见液性成分，与腹腔相通，考虑腹腔感染形成皮肤窦道可能，不除外肿瘤结节腹壁种植可能，2013-5-31在全麻下行腹壁肿物切除术，术中切口表面皮肤，可见深方存在囊腔结构，位于腹壁肌肉层，切开囊壁，可见淡黄色液体流出，腔内留置引流管一根，囊腔壁送冰冻病理，结果回报：中分化腺癌，遂改行腹壁肿物切除术，术后病理回报：纤维组织内可见中分化腺癌浸润，考虑十二指肠癌转移。患者目前术后恢复良好，活动可，无发热，进半流食，伤口未拆线，予出院。出院情况：患者一般情况可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、乏力。请示上级医师后予以出院。2013年7月12日至2013年7月16日，林x3在穆棱市人民医院住院，于2013年7月16日林x3呼吸心跳停止。家属未要求抢救，临床死亡。
诉讼中，应庞x1、林x1、林x2申请，本院依法委托XX中衡司法鉴定所对XX医院对林x3所实施的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与林x3死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。XX中衡司法鉴定所作出（2015）临床医鉴字第041号司法鉴定意见书，分析说明如下：
根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：
（一）关于XX医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1、被鉴定人因十二指肠癌、胃空肠吻合术后4月余，于2013年2月17日入住医方求得进一步诊治。根据病史及腹部CT、PET／CT十二指肠镜检查结果，诊断：十二指肠腺癌、胃空肠吻合术后、II型糖尿病、高血压病。经过术前讨论：考虑十二指肠癌可能性大，手术指征明确，未见绝对手术禁忌症，对病情进行了分析，认为腹腔情况复杂，风险高，手术中应注意细致操作，避免副损伤，术中注意无瘤原则，术后规范抗感染、静脉营养等治疗。详细向被鉴定人及家属交代病情及手术风险，家属表示理解，同意手术治疗，并签订手术知情同意书。医方决定行胰十二指肠切除术，在术前谈话记录和手术知情同意书中告知：①手术切除范围均在术中决定；②标准胰十二指肠切除范围：胰、十二指肠、胆总管、胆囊、远侧胃、空肠、部分大网膜，必须的吻合……③可能受肿瘤侵犯，根据手术探查情况，为保证完整切除肿瘤可能一并切除的脏器及组织：结肠（右半结肠切除、回肠-横结肠吻合）、肠系膜上静脉-门静脉（血管吻合）等；根据手术冰冻病理结果、扩大手术范围，医方术前告知详细全面。上述诊疗过程符合诊疗原则。
2、于2013年2月19日9时、被鉴定人在全麻下行开腹探查：术中所见；未见明显腹水，腹腔内少许粘连，肝脏未见明显异常，肝内未触及肿物，可见前次胃空肠吻合及空肠-空肠Brown's吻合，腹腔、系膜、盆腔未见转移结节，十二指肠球部至水平部可及质硬占位，网膜与十二指肠降部粘连，可疑肿瘤外侵，胰腺质硬，肝十二指肠韧带水肿明显，腹腔肝周围水肿明显，可及肿大淋巴结。术中决定胰十二指肠切除术、右半结肠切除、回肠造口、胆道探查、血管探查、腹腔引流，T管引流等手术。手术历经十余小时，被鉴定人安返病房，查阅手术记录操作规范。术后给予吸氧，心电监护、抗感染、扩容补液纠酸、止血输血、抑酸、降压、化痰等治疗。医方上述治疗过程未发现过错。
3、被鉴定人于术后8小时（2013-2-20凌晨）出现便血，医方考虑术后出血可能，给予：密切监测血常规指标、引流液、大便性状变化、凝血指标等，适度输血，保持引流管通畅。术后第一天夜间发现回肠造瘘持续溢出血性液体610ml，排血便800ml，全天输血浆1000ml、红细胞6u、纤维蛋白原2g等，被鉴定人血色素进行性下降。于2013年2月21日19：30行开腹探查、术中行肠镜探查、回肠横结肠吻合术，术后出血停止。手术后出血为手术后常见并发症，但不能排除手术操作相关因素。
4、根据病程记载：被鉴定人因术后渗出较多，血小板较低、凝血功能异常，并出现肝功能异常，丙氨酸氨基转换酶、门冬氨酸氨基转换酶明显升高，白细胞总数12.59x10^9／L，血红蛋白低；于术后第10天（2月27日）切口中段液化，两天后腹腔引流液浑浊，伤口渗出仍较多，细菌培养为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。2013年3月14日诊断腹腔脓肿，行腹腔置管引流及抗感染治疗，腹腔引流逐渐减少，浑浊程度减轻。3月26日白细胞7.89xl0^9／L，白蛋白30.3g／L，停用抗生素，夹闭T管，被鉴定人一般情况可，精神可，无发热，未诉特殊不适，进食可，活动可，造瘘口排气排便良好，腹部伤口干燥，无渗出，T管夹闭，给予出院。嘱其3月后返院拔管，如有发热，腹痛等任何不适随诊。根据临床表现和化验检查结果被鉴定人符合出院标准。但医方在被鉴定人出院前没有对于腹腔感染进行B超或CT复查，2月26日腹部B超提示：“肝下方液性密度灶肝内多发低强化区，考虑术后改变，结合临床并追查”3月15日腹部CT提示：“肝下方S5段周围积液范围较前增大，
肝S8段新发多个斑片状低强化区，较大约25x21mm，建议追查。对于肝脏情况医方没有进行分析和诊断，亦未告知被鉴定人方，医方存在过错。
5、被鉴定人于2013年3月30日，因出院后即在返回途中出现寒战，发热一天入当地医院，体格检查：体温36.0℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压l00／70mmHg。查体：腹部平坦，来见肠形及蠕动波，右下腹可见回肠造口，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，无移动性浊音，无肝肾区叩痛，肠鸣音约5次／分，未闻及振水音及血管杂音。WBC15.4x10^9／L，2013-4-1彩超：肝内混合声团块，肝脓肿可能经过抗炎、补液、纠酸、调控血糖、对症、营养支持等治疗，诊断：十二指肠癌术后、肝脓肿、胰腺囊肿、糖尿病、高血压。于2013年4月3日转当地上级医院，入院时体温36.2℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg。肝区叩痛（＋），双下肢略浮肿，间断穿刺抽脓，积极抗炎、补液、保肝治疗。于2013年5月7日因胰十二指肠术后反复发热3月返回医方诊治，诊断肝脓肿，入院后予营养支持，抗感染、肝脏脓肿穿刺引流等治疗，体积逐渐缩小，并发现腹壁肿瘤种植行腹壁肿物切除术，术后恢复良好，活动可，无发热，进半流食，伤口未拆线予出院。胆肠吻合术后，因没有括约肌易发生上行感染。被鉴定人术后一个月发生腹腔感染，后发生肝脓肿为手术并发症，但被鉴定人术后因消化道出血，抵抗力低下，对预防感染不利。
6、被鉴定人于医方出院后35天因十二指肠癌术后半年，少尿5天，下肢浮肿，不能进食，精神萎靡再次入住当地医院，4天后死于十二指肠癌晚期、多脏器功能衰竭。
（二）关于XX医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因十二指肠癌、胃空肠吻合术后4月余，行胰十二指肠切除术、右半结肠切除、回肠造口、胆道探查、血管探查、腹腔引流，T管引流等手术，术后8小时出现消化道出血，血色素进行性下降，二次开腹探查出血停止。术后肝功能异常，切口液化，腹腔脓肿，后继发肝脓肿、腹壁肿瘤种植等，经过抗炎、补液、纠酸、调控血糖、对症、营养支持、脓肿穿刺引流、腹壁肿物切除等，被鉴定人病情稳定出院。于出院后35天因十二指肠癌晚期、多脏器功能衰竭死亡。
被鉴定人因十二指肠癌、胃空肠吻合术后4月余，到医方就诊，医方决定行胰十二指肠切除术，在知情同意书中详细告知手术风险和手术切除范围，被鉴定人家属同意并签字，医方上述诊疗过程符合诊疗原则。于2013年2月19日9时，医方为被鉴定人实施了胰十二指肠切除术、右半结肠切除、回肠造口、胆道探查、血管探查、腹腔引流，T管引流等手术，术后8小时被鉴定人出现便血和回肠造瘘口血性渗出液，经输血、纤维蛋白原等，被鉴定人血色素进行性下降，急经行开腹探查出血停止，手术后出血虽为手术后并发症，但不能排除手术操作相关因素，医方须承担一定责任。
被鉴定人因术后出血，引发肝功能异常，术后10天腹部切口液化，腹腔脓肿，继发肝脓肿，腹壁肿瘤种植等，经过抗炎、补液、纠酸、调控血糖、对症、营养支持、脓肿穿刺引流，腹壁肿瘤切除术等治疗，被鉴定人病情稳定而出院。被鉴定人术后一个月发生腹腔感染、肝脓肿为手术并发症，但与被鉴定人术后消化道出血抵抗力低下有一定关系。
综合考虑，被鉴定人死于十二指肠癌晚期，多脏器功能衰竭，被鉴定人死亡是其自身疾病发生发展的必然结果。医方在诊疗过程中的过失与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。
五、鉴定意见
XX医院在被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。
本院认为，XX中衡司法鉴定所作出（2015）临床医鉴字第041号司法鉴定意见书明确载明：XX医院在被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。鉴于此，根据上述鉴定意见书及本案查明的事实，本院综合判定XX医院应对林x3死亡的损害后果承担20%的赔偿责任。
判决如下：
一、XX医院于本判决生效后七日内向庞x1、林x1、林x2赔偿医疗费六万九千六百五十三元一角四分、住院伙食补助费一千一百六十元、护理费二千三百二十元、交通费一千一百六十一元八角、住宿费七十二元、复印费十一元八角、死亡赔偿金十万零五千七百一十八元、丧葬费七千七百五十五元六角及精神损害抚慰金三万元，以上共计二十一万七千八百五十二元三角四分；
二、驳回庞x1、林x1、林x2的其他诉讼请求。
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