聊一聊《金匮》胸痹篇的三个栝楼汤

一、栝楼薤白白酒汤

胸痹之病，喘息咳唾，胸苦痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。

按：

古人与现代人相比，医疗资源相对欠缺，像典型的稳定型心绞痛这种发作后疼痛持续时间一般不超过5分钟的疾病可能并不会引起古人的高度重视。因此等到他们去就诊时，往往已经由于心肌长期的缺血缺氧，影响到了心脏的射血功能，出现了“喘息，咳唾，短气”等慢性心力衰竭的症状。

我们在学习该条文时，不能看到“喘息，咳唾，短气”这些似乎与心绞痛典型表现不同的证候记载时，就认为栝楼薤白白酒汤是用来治疗心衰、哮喘、慢阻肺等疾病的，与冠心病无关。而是要结合古代医疗资源相对匮乏，预防医学相对落后的时代背景，结合疾病在不同阶段所表现出的临床症状去综合考虑。

另外，“心绞痛型”只是在冠心病的五种分型中的一种，而“缺血性心肌病型”冠心病就表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。所以栝楼薤白白酒汤在“胸苦痛”（邓珍本作“胸背痛”）的基础上，伴见“喘息，咳唾，短气”等其他症状，是完全符合冠心病的临床表现和发展规律的。

二、栝楼薤白半夏汤

胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。

按：

在冠心病的既往分型中，有一种被称为“卧位型心绞痛”，现已归属于“不稳定型心绞痛”，其发生机制主要与平卧位时回心血量增加，心腔容积增大，心肌收缩力增强，致使心肌耗氧量增加有关。《金匮要略》栝楼薤白半夏汤条记载的，可能就是这样一种于平卧时诱发或加重的不稳定型心绞痛。

三、枳实薤白桂枝汤

胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。

按：

栝楼薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤可以看做是栝楼薤白白酒汤的两张加方，栝楼薤白半夏汤证和枳实薤白桂枝汤证也可以看做是栝楼薤白白酒汤证的两种亚型。

换言之，“喘息，咳唾，胸苦痛，短气”是三者的共有证候，在此证候基础上，若表现为剧烈胸痛，“不得卧，心痛彻背”，则加入半夏，为栝楼薤白半夏汤；若更多的表现为胸闷和呼吸困难，“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，则加枳实、厚朴、桂枝，为枳实薤白桂枝汤。