单颗前牙种植修复，如何考量美学评价标准？

导读

“2018口腔美学修复优秀病例展评”由中华口腔医学会口腔修复工艺学专委会主办，上海交通大学医学院附属第九人民医院承办，成都贝施美生物科技有限公司协办，已于4月6日的正式启动，目前正在病例征集中。

在之前的微信中，我们通过一篇病例为大家示范了病例汇报的重点和内容☞「医技合作」以美为臻境——美学区即刻种植，本期特别邀请四川大学华西口腔医学院口腔修复学系主任袁泉教授和修复工艺学教研室主任、修复制作室主任岳莉主任技师进行模拟点评，以供大家参考。

病例回顾

病例基本情况及治疗计划

患者男性，38岁。21牙因外伤折断1日，就诊诉求患牙修复。

术前口内照

21颈部折断清晰可见

病例分析：

本案患者为青年男性，患牙同时又是上颌中切牙， 在修复中如何进行快速恢复美观和功能将是重中之重；在前牙美学修复中，选择义齿材料十分关键，恢复美观和功能同样重要；在与合作技师的沟通中，也着重强调材料选择与义齿制作时对美观的恢复。

治疗计划：

1.术前检查发现患者患牙已无保留价值，建议拔除残根；2.考虑患区为前牙美学区，唇侧骨板完整，软组织为中厚型，无根尖感染症状，可以选择即刻种植即刻修复的术式；3.在义齿制作时建议选择通透度更高的产品作为修复材料。

医生前期治疗过程

残根拔除与种植预备：

使用牙周膜刀分离颈部牙周膜，拔除颈部折断牙冠，微创器械拔除牙根

冲洗拔牙窝，用钨钢球钻进行腭侧骨面定位，并最终在腭侧壁中1/3确定种植位点，进行初步预备

放置扩孔钻检查种植三维方向，完成种植窝洞预备

植体植入

本病例选择锥形骨水平种植体，为美学区即刻种植提供更好的稳定性和长期的美观效果。

植入种植体，然后检查种植体植入的三维位点

术后即刻安装临时基台，跳跃间隙植入bio-oss骨粉

在水平缺隙宽度里面植入骨粉，上橡皮障调改临时基台

临时冠制作与佩戴

利用拔下的牙冠调磨后制作成贴面，酸蚀后涂布粘接剂，充填树脂

口内固化并修正临时冠外形，并对穿龈部分塑造理想形态，高度抛光

口内安装临时修复体，螺丝固位，术后即刻安装临时修复体

术后两周复查，患者种植期间无任何不适。软组织愈合良好

术后5个月复查，植体骨结合良好，软组织正常

取模

取模前牙体比色，使用临时牙安装在替代体上制作个性化印模杆，然后使用透明硅橡胶包埋个性化穿龈部分

去除临时冠后安装开口式印模杆，在透明硅橡胶的穿龈部分注射流体树脂

光固化后，修整个性化印模杆

取开口式印模

技师制作过程

案例分析：

本案例中，患者牙槽骨条件良好，要求即时修复，对美观要求较高，建议采取全锆一体冠进行上部修复。

材料选择：

结合患者照片，就各类型材料特性与主治医师深入沟通，最终一致同意选择某品牌全瓷氧化锆材料作为修复材料。该材料抗磨损、可做无饰瓷修复，防崩裂，透光度高达49%，且拥有与天然牙相当匹配的强度，搭配配套的染色液，色泽也与天然牙十分相似，非常适合患者前牙美学修复条件。

方案确定：

根据患者牙龈塑形和穿龈高度情况，为确保更佳的预后效果，本案最终确定为螺丝固位一体冠。

翻制模型（数据获取）：

通过检查转移杆在托盘的稳定性，再根据主治医生提供的x光片检查转移杆就位情况；清洗转移杆和替代体，再次固定转移杆达到刚性连接，防止石膏灌制产生微变；严格按照水粉比例操作，待石膏自然凝固。

牙冠设计：

基台设计

牙冠设计

1.修复体位置：设计基台的同时设计一个模拟同名牙的形态，根据牙冠的厚度来确定基台的大小。

2.穿龈高度：个性化基台的肩台设计在最低处，整个穿龈部分均采用氧化锆塑形。

3.个性化基台穿龈部分牙龈压迫量：因为这个病例是一个即刻修复，主治医生已经用即刻临时牙对牙龈塑形完毕，技师设计穿龈部分仅需根据袖口设计接触即可，确保与原袖口形状一致，或轻微挤压即可。

4. 咬合空间：参考同名牙形态、下颌运动轨迹，根据模拟牙合架进行设计。

5.牙弓幅度、牙齿宽度、修复体宽长比：参考同名牙弧度、长宽比，确保与同名牙协调一致。

计算机辅助制作（CAM）：

1.设备精度  本案采用的是某品牌五轴联动牙科雕铣机，精度高、智能化，是数字化口腔时代极大提高技师工作效率、降低义齿人为／系统误差的优质设备。

2.打磨：使用尖头金刚砂车针或者最细号牙花车针从同一方向将连接杆轻轻打磨（手机转速要适中，不超过20000rev/min），将修复体从锆瓷盘中切割下来。

3. 内染：染色前再三确认订单信息，并与主治医生沟通患者对牙齿颜色的需求，染色中并未对患者原生牙对裂纹作表现。

▼切端部分：用2#号毛笔蘸取适量TO切端液均匀涂刷切端，防止渗透过多或偏少。浸泡牙本质染色液，时间10~15秒。

▼颈部：用2#号毛笔蘸取适量比要求色深一号色均匀涂刷颈部，防止过多或者偏少，烘干10分钟后再涂刷颈部色。

4. 烧结：考虑氧化锆材料的收缩比，在烧结时最大的升温率不得高于20°C/分钟，最高烧结温度在1500-1540°C，降温在800度以下采用自然冷却。（确定炉温低于200度再打开）

5.形态修整：在烧结完毕后，对义齿作了适当修整。

参考对侧牙齿形态模仿天然牙：采用氧化锆专用磨头按照车针的功能顺序使用，单向轻压打磨，转速控制在20000-25000rev/min，冷却处理。防止打磨过程中产生隐裂。

考虑咬合（正中、前伸、侧向）：用200微米的咬合纸粗调，再用80微米的咬合纸细调，在平均值架根据运动轨迹调整正中、侧方、前伸牙合。

进行形态修整的全锆冠

6.外染：形态修整完毕后对义齿进行了外染操作，为了让釉质与牙冠更好的结合，表面进行喷砂处理，然后用电脑分析并对比色差，模拟口内同名牙色值，做颜色分析，色系明暗饱和度，以达到最佳效果。

7.上釉：用荧光釉液模拟天然牙的荧光成分。

成品修复体

检查形态与邻牙协调度

医生后续治疗过程及修复

戴牙

口内安装永久修复体，检查颜色，形态，牙龈状况，检查牙弓轮廓

安装完毕后CT检查

修复效果

在白色美学的效果上，全锆修复的修复体基本接近天然牙，在色彩及形态上获得了让医患都满意的效果。

专家点评

岳莉主任技师：

岳莉 主任技师

四川大学华西口腔医学院修复工艺学教研室主任、修复制作室主任

该患者为前牙美学修复案例。对于前牙美学修复，在修复前的设计阶段，医、技、患就进行充分的沟通交流，选择合理设计方案是修复成功的基础；同时，技师掌握美学指标，并能通过娴熟的技艺使美学效果得以体现是美学修复成功的保障。

首先，如何根据患者的具体情况选择最适方案是一个复杂、严谨的过程。

对于外伤导致的前牙冠折、根折，常见固定修复方式包括种植修复、桩冠修复等；而对于种植修复，按照种植体的植入时期又分为延期种植和即刻种植。在严格排除禁忌证的情况下，合理选择即刻种植可以缩短疗程，减少患者的痛苦，减少牙槽骨的生理性吸收，有利于将种植体植入理想的长轴位置，同时能够较好地保存牙龈软组织的自然形态，有利于获得理想的美学效果。

随着口腔材料的快速发展，目前种植修复上部结构材料的选择也是多样的。主流材料包括氧化锆、玻璃陶瓷等。超透氧化锆比传统氧化锆半透性更高，合理选择并应用于适宜病例可以达到较高的美学效果。在修复设计阶段，可借助美学诊断蜡型对修复设计方案进行预判，也可通过数字化虚拟设计（如DSD等）加强医、技、患三方交流。

然后，作为美学修复病例，美学评价标准的考量是必不可少的。

牙冠的美学评价除了外形轮廓、大小、位置和排列的设计外，还包括颜色、纹理细节及表面特征结构的仿真。本案例为单颗前牙修复案例，形态设计的重要法则为与对侧同名牙协调，可通过数字化设计手段轻松复制再现。牙体色彩美学往往是修复的难点，由于牙齿具有表面色和透过色、乳光效应和荧光效应等，牙体颜色的设计应在修复方案设计时进行分析，选择合适的材料及颜色，通过内、外染的技法进行修饰。

最后，对于前牙的美学修复，咬合设计同样也是不可忽视的重点。

本案例采用即刻种植、螺丝固位一体化氧化锆全冠修复，穿龈形态自然，牙冠外形、色泽与天然同名牙协调，达到较为理想的效果。

袁泉教授：

袁泉 教授

四川大学华西口腔医学院口腔修复学系主任

对于美学区种植修复来说，单单是成功率、存留率数据并不能足以评判其真正的效果，长期稳定的美学效果才是评价成败的关键。

1.本病例中种植体偏腭侧植入，位置较为理想，有明显的跳跃间隙，并填入骨替代材料，为获得良好的种植体周组织支持打下了基础。

2. 患者、医生与技师之间要想通过术前的充分沟通达成认同而确定治疗方案，应从形态、功能、美学三个方面进行沟通和设计。本病例修复操作中的亮点在于采用原天然牙制作临时义齿。相比于树脂临时义齿，天然牙制备后制作临时义齿在色泽上更为美观，与邻牙更为协调，也更容易被患者接受。临时义齿维持了原天然牙唇面及近远中外形，同时在一定程度上也维持了穿龈部分的形态，维持了原穿龈轮廓及近远中牙龈乳头的张力。

3. 在终义齿制作中采用个性化印模复制了临时修复体的穿龈外形，以此将期望得到的临床效果准确地转移到技师手中。技师通过CAD/CAM及内染、烧结等步骤完成了终义齿的制作并达到了较好的效果。

4.根据ITI的指南，美学区即刻种植当满足以下条件：①完整的唇侧骨壁且厚度＞1 mm；②厚牙龈生物型；③拔牙位点没有急性感染；④拔牙位点的根尖及腭侧有足够的骨量以允许种植体植入正确的3D位置，且具有足够的初始稳定性。虽然该病例取得了较好的修复效果，但并没有向我们提供术前的CBCT资料，无法判断术前的骨量情况。在没有完善的术前检查和评估情况下，即刻种植应谨慎。

5. 患者口内照可见其口腔卫生欠佳，应加强术前口腔卫生宣教及进行相应的牙周治疗。同时建议对修复后的效果进行PES和WES评估。

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