遗 精
【复习点睛】
遗精在考试大纲中的考点不多,但考查频率却很高,复习重点应为分证选方。
考点一: 遗精的概念及历史沿革
考点
击破
1.遗精的概念
遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗” ,无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的称为“滑精”。
2.遗精的历史沿革
（1）本病记载首见于《内经》,称遗精病为“精自下”。
（2）汉代张仲景称本病为“失精”,其认为本病由虚劳所致,治疗上以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，固涩精液。
（3）隋唐时期,巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”,并进一步认识到本病的病机由肾虚所致。
（4）《普济本事方·膀胱疝气小肠精漏》正式提出遗精和梦遗的名称。
（5）金元时期,朱丹溪不仅将遗精分为梦遗和滑精,而且还倡“相火”导致遗精理论。
考点二: 遗精的辨证论治
考点
击破
辨证要点
遗精辨证，首应辨明虚实，可从病之新久浅深判别：新病梦遗有虚有实，多虚实参见；久病精滑虚多实少；湿热下注常多为实证。
其次，需审查脏腑病位。劳心过度，邪念妄想梦遗者，多责于心；精关不固，无梦滑泄者，多由于肾。
此外，对肾虚不藏者还应辨别阴阳。
治疗原则
实证以清泄为主,依其君火、相火、湿热的不同,或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同,分别治以滋阴温肾,调补心脾,固涩精关为宜；虚实夹杂者,应虚实兼顾。久病入络夹瘀者,可佐以活血通络。
分证论治
证型口诀：君相火旺湿热注，劳伤心脾气不固。
方药口诀：君相火旺清心饮，程氏萆蔛湿热注，劳伤心脾妙香散，肾气不固固精丸。
1. 君相火旺证
临床表现:少寐多梦,梦则遗精,阳事易举,心中烦热,头晕目眩,口苦胁痛,小溲短赤, 舌红，苔薄黄,脉弦数。
治法: 清心泄肝。
代表方:黄连清心饮加减。心肾不交,火灼心阴者,可用天王补心丹加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾,阴虚火旺者,可用知柏地黄丸加减,或用大补阴丸,滋阴泄火。若梦遗日久,烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊,可予安神定志丸加减以宁心安神。【提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》遗精之君相火旺证代表方:黄连清心饮合三才封髓丹加减。】
2.湿热下注证
临床表现：遗精时作，小溲赤黄，热涩不畅，口苦而腻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治法:清热利湿。
代表方:程氏萆蔛分清饮加减。湿热下注肝经，症见阴囊湿痒,小溲短赤,口苦胁痛,可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷,口苦或淡,渴不欲饮,头晕肢困,饮食不馨,可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。
3.劳伤心脾证
临床表现:劳则遗精,失眠健忘,心悸不宁,面色萎黄,神疲乏力,纳差便溏,舌淡苔薄,脉弱。
治法:调补心脾,益气摄精。
代表方:妙香散加减。若中气下陷明显者,可用补中益气汤加减;若心脾血虚显著者,可改用归脾汤治疗。
4.肾气不固证
临床表现:多为无梦而遗,甚则滑泄不禁,精液清稀而冷,形寒肢冷,面色㿠白,头昏目眩, 腰膝酸软,阳痿早泄,夜尿清长,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。
治法:补肾固精。
代表方:金锁固精丸加减。
真枪实练
01
患者遗精频作,心烦少寐,口苦或渴，小便热赤不爽,舌苔黄腻,脉濡数,其最佳治疗方剂是（单选）
A.程氏萆蔛分清饮
B.二妙散
C.导赤散
D.龙胆泻肝汤
E.知柏地黄丸
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答案与解析:A。由上述症状可知是湿热下注,扰动精室而致遗精,首选程氏分清饮以清热利湿。
02
遗精属君相火动,心肾不交者,治疗宜选（多选）
A.黄连清心饮
B.三才封髓丹
C.天王补心丹
D.知柏地黄丸
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答案与解析:ABCD。遗精属君相火动者,首选黄连清心饮合三才封髓丹加减,清心泄肝；心肾不交,火灼心阴者,可用天王补心丹加石菖蒲、莲子心以滋阴安神;久遗伤肾,阴虚火旺者,可用知柏地黄丸加减,滋阴泄火。
03
下列选项中,可用知柏地黄丸治疗的病证有（多选）
A.遗精
B.虚劳
C.血淋
D.不寐
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答案与解析:AC。遗精若久遗伤肾,阴虚火旺者，可用知柏地黄丸或大补阴丸滋阴泻火；劳淋若见阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴有灼热不适者,可用知柏地黄丸滋阴降火。不寐之心肾不交证(第九版教材)用的是六味地黄丸合交泰丸,不寐之阴虚火旺证(第五版教材） 用的是黄连阿胶汤合朱砂安神丸;虚劳之肾阴虚证用的是左归丸,各版教材皆没有提到用知柏地黄丸。
04
治疗劳伤心脾,气不摄精之遗精,可用（多选）
A.妙香散
B.炙甘草汤
C.人参养荣汤
D.补中益气汤
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答案与解析:AD。劳伤心脾,气不摄精之遗精为心脾两虚,气虚神浮,气不摄精所致,治法宜调补心脾,益气摄精,选方妙香散加减;若中气下陷明显者,可用补中益气汤加减。
05
治疗湿热下注所致遗精,宜选（多选）
A.程氏萆蔛分清饮
B.苍术二陈汤
C.龙胆泻肝汤
D.八正散
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答案与解析:ABC。湿热下注所致遗精为湿热蕴滞,下扰精室引起,宜用程氏萆蔛分清饮加减；湿热下注肝经,症见阴囊湿痒,小溲短赤，口苦胁痛,可用龙胆泻肝汤以清热利湿;若兼见胸腹脘闷,口苦或淡,渴不欲饮,头晕肢困,饮食不馨,可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。
06
治疗劳伤心脾之遗精可选的方剂是（多选）
A.三才封髓丹
B.妙香散
C.天王补心丹
D.补中益气汤
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答案与解析:BD。本题旨在考查考生对遗精辨证论治的掌握情况。遗精劳伤心脾证的主要病机是劳伤中气,脾虚气陷,气不摄精。妙香散有调补心脾,益气摄精之功能,若中气不升者,可改用补中益气汤以升提中气。三才封髓丹滋肾阴清相火,主治心肾不交之遗精;天王补心丹滋阴养血,补心安神,常用于心阴亏虚之不寐、心悸等证。
07
遗精的病因病机有（多选）
A.肝气郁结
B.湿热下注
C.心脾两虚
D.心肾不交
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答案与解析:BCD。遗精的基本病机为肾失封藏,精关不固。病位在肾,与心、肝、脾三脏密切相关。①精之藏虽在肾,但精之主宰则在心,若劳心太过,心有欲念,以致君火摇于上,心失主宰,则精自遗。②君相火旺,或心肝肾阴虚火旺,皆可扰动精室而成遗泄。③久嗜醇酒厚味,脾胃湿热内生,下扰精室,则迫精外泄。④劳倦思虑,脾气下陷,气不摄精而成遗精。A选项肝气郁结 可以导致阳痿,不会导致遗精,此点区别要注意。
08
下列各项中,属于遗精常见证候的是（多选）
A.君相火旺证
B.中气下陷证
C.劳伤心脾证
D.肾气不固证
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答案与解析:ACD。此题旨在考查遗精的证型分类A选项君相火旺证,君相火动(尤其是相火亢 盛),扰动精室,则迫精妄泄。B选项中气下陷证，主要表现为脏器下垂或泄泻证,与遗精没有必然联系。C选项劳伤心脾证,心神失常而遗精。D选项肾气不固证,肾元虚衰,封藏失职而遗精。
09
患者男性,49岁。1年来劳则遗精,失眠健忘,心悸不宁,面色萎黄,神疲乏力, 纳差便溏，舌淡苔薄,脉弱。治宜选用（单选）
A.金锁固精丸
B.妙香散
C.三才封髓汤
D.青娥丸
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答案与解析:B。此题旨在考查遗精的辨证论治。关键词——劳则遗精——诊断遗精；关键词——失眠健忘，心悸不宁，纳差便溏——心脾两虚——调补心脾,益气摄精,首选妙香散。金锁固精丸适用于遗精之肾精不固证。三才封髓丹,适用于相火妄动,水不济火之遗精。
编辑：芩黛
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