第四节 关格
复习点睛 关格相当于西医的慢性肾衰竭、尿毒症一类病,病因病机是重点考查内容。
考点一:关格的概念及历史沿革
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1.关格的概念 关格是由于脾肾虚衰,气化不利,浊邪壅塞三焦,而致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。分而言之,小便不通谓之关,呕吐时作称之格。多见于水肿、淋 证、癃闭的晚期。
2.关格的历史沿革
(1) 关格之名,始见于《内经》,但其论述的关格,一是指脉象,一是指病理,均非指关格病。
(2) 张仲景《伤寒论》正式将其作为病名提出,认为关格是以小便不通和呕吐为主症的疾患, 《伤寒论·平脉法第二》:“关则不得小便,格则吐逆”,属于危重证候。
(3) 隋·巢元方《诸病源候论》认为“二便俱不通为关格”,一直沿用到北宋。
(4) 明·王肯堂《证治准绳·关格》提出了著名的“治主当缓,治客当急”的治疗原则。
(5) 近年来,在辨证诊治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症,取得了一定的效果。
考点点拨
此考点掌握关格之名是出自《内经》即可。
考点二:关格的病因病理
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1. 病因 ①久病伤肾②外邪侵袭③饮食所伤④劳欲过度。
2. 病机 关格的基本病机为脾肾衰惫,气化不利,湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实, 脾肾虚衰为本,湿浊毒邪为标。病理因素为湿浊、瘀毒。病位在脾(胃)、肾(膀胱),尤以肾为关键,涉及肺、肝、心多脏。
3.病理转化 倘若脾肾衰惫,气血不生,日久气血阴阳俱损。水湿不化而内停,日久化浊、化瘀、化毒，壅塞三焦,上下阻隔不通。闭阻上焦,凌心射肺则心悸、喘脱;闭阻中焦,犯胃则呕吐;闭阻下焦,动肝则见眩晕、抽搐、中风；肾关不开,则小便全无。
考点三:关格的辨证论治
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辨证要点 关格应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。
治疗原则 关格的治疗原则应遵循明·王肯堂《证治准绳·关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则。
分证论治
记忆歌诀
脾肾阳虚湿浊蕴,
肝肾阴虚肝风动,
肾气衰微邪陷包。
1.脾肾阳虚,湿浊内蕴证
临床表现:小便短少,色清,甚则尿闭,面色晦滞,形寒肢冷,神疲乏力,浮肿腰以下为主，纳差,腹胀,泛恶呕吐,大便溏薄,舌淡体胖,边有齿印,苔白腻,脉沉细。
治法:温补脾肾,化湿降浊。
代表方:温脾汤合吴茱萸汤加减。若水气凌心者,应加用已椒苈黄丸;尿少或小便不通者,可合用滋肾通关丸,以滋肾阴,助气化。
2.肝肾阴虚,肝风内动证
临床表现:小便短少,呕恶频作,头晕头痛,面部烘热,腰膝酸软,手足抽搐,舌红,苔黄腻,脉弦细。
治法:滋补肝肾,平肝息风。
代表方:杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。若出现舌干光红,抽搐不止者,宜用大定风珠滋阴息风。若浊邪入营动血者,可选用犀角地黄汤、清营汤等,同时配合至宝丹或紫雪丹。
3.肾气衰微,邪陷心包证
临床表现:无尿或少尿,全身浮肿,面白唇暗,四肢厥冷,口中尿臭,神识昏蒙,循衣摸床，舌卷缩,淡胖,苔白腻或灰黑,脉沉细欲绝。
治法:温阳固脱,豁痰开窍。
代表方:急用参附汤合苏合香丸,继用涤痰汤。若心阳欲脱，用参附龙牡汤。若见气阴耗竭征象者,宜用生脉散益气敛阴。
考点四:关格与走哺、癃闭的鉴别诊断
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1.关格与走哺 走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一种疾病。往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰涎也可带有胆汁和粪便,常伴有腹痛,最后出现小便不通,类似于关格。但走哺属实热证,其病位在肠,故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说 “走哺,由下大便不通,浊气上冲,而饮食不得;关格,由上下阴阳之气倒置,上不得入,下不得出。”
2.关格与癃闭 癃闭主要是指尿量减少,排尿困难,甚则小便不通为主症的一类病证一般。无呕吐症状,但癃闭可发展为关格,而关格不一定都是由癃闭发展而来,还可由水肿、淋证发展而成。
考点五：关格的转归预后及预防调摄
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关格预后较差。若能及时有效救治，病情可获一定程度上的缓解。若湿浊毒邪凌心犯肺动肝,出现昏迷、喘促、惊厥、中风者,预后极差。
考点六:关格的临证备要
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1.合理运用中药保留灌肠法 中药保留灌肠是中医治疗关格的重要方法,临床常用的灌肠中药归纳起来有以下几类:①通腑泄浊类:大黄、芒硝。②重镇安神类:牡蛎、龙骨③温阳类:肉桂 、附子。④清热解毒、燥湿化浊类:蒲公英、山栀、土茯苓、六月雪、槐米、白花蛇舌草、石韦等。⑤活血化瘀类：丹参、桃仁、红花、益母草、川穹，赤芍等。此外,还可配以益气药人参、黄芪,行气药莱菔子等。如临床常用的降浊灌肠方即由生大黄、生牡蛎、六月雪各30g,浓煎120ml ，高位保留灌肠,2~3小时后,用300~500ml清水清洁灌肠,每日1次,连续10日为一疗程。休息 5日后,可继续下一疗程。
2.大黄在关格治疗中的应用 早在唐代就有应用以大黄为主的方剂治疗关格的记载。中医认为大黄为苦寒泻下之品,其荡涤肠胃,峻下力猛,走而不守,有斩关夺门之力,号为“将军”。关格由于脾肾衰败,气化无权,两便失司,临床上不仅可见尿闭,亦可出现大便秘结,应用大黄通腑 泄浊,使邪有出路,对于缓解病情十分必要。另外,在运用大黄导泻时,当中病即止,大便宜每天 2~3次软便为佳,不可令腹泻无度,否则会更伤胃气,使病情恶化。大黄的用量因人而异,可由3g 增至15g大黄生用、后下,制大黄同煎,也有讲究。一般而言,老人、小儿、体质极弱者,应选制大黄同煎,作用缓和而持久;如是大便燥结较甚,则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。
考点点拨
此考点为2017年新增考点,注意大黄在关格中的应用。
真枪实练
1.患者双下肢水肿五年,渐致面色㿠白,神疲畏寒,腰膝酸软,小便点滴不爽,排尿无力。近两天来,尿闭不通,头昏泛恶,舌淡苔白,沉细尺弱。治法宜选 （单选）
A.温运脾阳,行气利水内
B.温补脾肾,和胃降浊
C.温阳益气,补肾利尿
D.温肾助阳,化气行水
E.健脾益肾,化湿开窍
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答案与解析:B。此证为肾阳衰惫之关格,治疗应予温补脾肾,和胃降浊之法。
2.患者关格病史数年,突然出现汗多,面色苍白,手足逆冷,舌淡润,脉微。治宜选用（单选）
A.参附汤 B.生脉散
C.独参汤 D.补中益气汤
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答案与解析:A。此题旨在考查关格的辨证论治。此患者属于关格中的邪陷心包证,当用参附汤回阳救逆。
3.患者水肿病史10余年,近来小便不通,呕吐清水,面色苍白,畏寒肢冷 ,舌淡苔白滑,脉沉细。治宜选用（单选）
A.济生肾气丸中
B.舟车丸
C.温脾汤合吴茱萸汤
D.左归丸合小半夏汤
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答案与解析:C。此题旨在考查关格的辨证论治。纵观脉症属于关格之脾肾阳虚,湿浊内蕴。
4.下列病证中,迁延不愈或病情加重可发展为关格的是 （多选）
A.水肿 B.淋证
C.腰痛 D.癃闭
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答案与解析:ABD。此题旨在考查关格是由哪些疾病发展而成。关格的基本病机为脾肾衰惫,气化不利,湿浊毒邪内蕴三焦,典型表现是小便不通与呕吐并见。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。腰痛一般不转化为关格。
编辑：什蓝
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