三仁汤临床治验5则

作者 / 叶峥嵘 陕西中医药大学

三仁汤出自清代著名医家吴鞠通所著的 《温病条辨》。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔲仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁渗湿利水健脾，使湿热从下焦而去。三者共为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药；半夏、厚朴行气化湿，散结除满，为佐药；甘草调和诸药为使。诸药合用，体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点，可使气畅湿行，郁热得解，三焦通畅，用于治疗湿温初起或暑瘟夹湿的湿重于热证。《温病条辨》上焦篇第43条指出：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状如阴虚，病难速已，名曰湿温。三仁汤主之。”作为治疗湿温病的代表方，该方备受后世医家喜爱，在中医学的辨证论治和异病同治理论指导下，被广泛应用于临床各科疾病的治疗。笔者在临床实践中紧扣该方的主症和分消湿热的治法特点，将其应用于多种疾病的临床治疗并取得了较好的效果，现总结病案5则如下。

1 湿遏热郁发热案

患儿，男，5岁。2013年6月18日初诊。其母代述3天前出现躯体高热伴四肢发冷，尤以夜间为甚。口服退烧药布洛芬混悬液可有短暂大汗并热退，但三、四小时后又出现上症。曾求诊于某中医儿科医生辨证为风寒束表，予麻黄汤加味治疗未见效果。刻下：神志清，精神差，体温39.5℃，无汗，咽喉暗红，扁桃体不大，口不干，纳差，大便3日未解，舌淡苔白，脉弦细。诊断为发热，湿遏热郁证。治以宣肺祛湿清热。处方：杏仁5g，白蔻仁5g（后下），生薏苡仁15g，厚朴5g，半夏5g，竹叶5g，滑石5g，通草5g，莱菔子15g，甘草5g。3剂。水煎服，日1剂。2日后复诊时得知，服完半剂药后患儿即全身微微汗出而热退，随后再未发热且饮食增加，大便日1次。

按：患儿高热病发于暑季下雨之时，躯体高热伴四肢发冷，无汗，舌淡苔白，考虑病机为风湿袭表，湿遏热郁。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》提出：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”布洛芬是WHO和美国FDA唯一共同推荐的儿童退烧药，患儿服用后有较强的发汗作用，但热退后三、四小时又出现发热，为“风气去，湿气在，是故不愈也”。吴鞠通将三仁汤作为治疗湿温的首剂。《温病条辨·上焦篇》云：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”《胡希恕讲温病条辨拾遗》中谈到三仁汤证时指出：“此即湿遏热郁的风湿表证，正宜麻杏薏甘汤，取微汗为治。”前医选用辛温解表之麻黄汤加味治疗，仍为汗不得法，故用药后未见效果。此外患儿的发热以夜间为甚，具有“午后身热，状如阴虚”的主症，因此选用三仁汤治疗，加用莱菔子佐助半夏和厚朴除湿化痰、消食降气，药证合拍，故收速效。

2 湿浊壅阻胸痹案

患者，女，66岁。2015年5月22日初诊。自诉半年来时有心前区闷痛不适，经心电图检查诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，口服丹参滴丸和阿司匹林肠溶片治疗效果不明显，近1周来症状加重。诊见：神志清，精神差，倦怠乏力，夜寐不实，胸部闷痛，纳差，有怕冷感，口干欲饮热水，舌淡苔白腻，脉弦滑。诊断为胸痹，湿浊壅阻证。治以利湿化浊通络。处方：杏仁10g，白蔻仁10g（后下），生薏苡仁30g，半夏10g，厚朴10g，竹叶10g，滑石10g，通草10g，川芎10g，菖蒲10g，夜交藤30g，甘草10g。6剂。水煎服，日1剂。药后胸部闷疼明显改善，余症减轻。效不更方，继服12剂以巩固疗效。

按：“胸闷不饥”是清代温病学家特别重视的一个症状。《临证指南医案》中多次提到“胸痞”“胸闷不食”等症状。叶天士认为该症状是由“肺气不得舒转，周行气阻”所致，吴鞠通认为“胸闷不饥，湿闭清阳道路也”。结合两位温病大家所说，可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致。湿为阴邪，黏腻重浊，易阻遏阳气，困塞气机，碍脾运化，故致患者倦怠乏力、胸部闷痛、纳差、有怕冷感和口干欲饮热水及舌淡苔白腻等症状。因此，诊断时考虑患者的胸痹病机为湿浊闭阻肺气，致使气行不畅而瘀血内生，形成不通则闷痛的主症。治疗选用三仁汤为主方，宣上焦肺气，畅中焦脾气，渗下焦湿浊，通过三焦分消以祛除湿邪，通达气机。并加用菖蒲、川芎和夜交藤三味中药。其中菖蒲味辛性温，具有宣气除痰开通之功，除闷止痛；川芎为血中之气药，辛温走窜，行气活血开郁；夜交藤不仅能治失眠，而且具有祛风湿、舒经络和除痹痛的功效。诸药合用，湿浊化，气机通，血行畅，则胸痹愈。

3 湿热内蕴黄疸案

患者，男，38岁。2014年9月3日初诊。乏力、纳差3月余伴尿黄10天。乙肝系列检查为大三阳，肝功能检测ALT 125U/L，AST 93U/L，TBIL 107μmol/L，DBIL 65μmol/L，IBIL 42μmol/L。诊见：身目俱黄，身困疲乏，纳差不欲食，恶心厌油腻，脘腹胀闷，小便色黄如浓茶，口中黏腻不爽，舌红、苔白厚腻，脉濡缓。诊断为黄疸，湿热内蕴，湿重于热。治以祛湿清热退黄。处方：杏仁10g，白蔻仁15g（后下），生薏苡仁30g，半夏15g，厚朴10g，竹叶10g，滑石20g，通草10g，大腹皮10g，垂盆草30g，田基黄30g，叶下珠30g。6剂。水煎服，日1剂。药后诸症减轻，小便颜色变淡。继续应用3周后，身目和小便黄消失，余无明显不适。复查肝功能已正常。

按：黄疸的病机关键是湿。正如《金匮要略·黄疸病》所云：“黄家所得，从湿得之。”湿阻中焦，聚而生热，湿遏热伏，郁结不散，致使脾胃升降功能失常，肝胆疏泄不利，引起胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而成黄疸。湿邪呆滞胶固，在体内可弥漫三焦。上焦肺气不宣则湿不易行，中焦脾胃不运则湿不化，下焦水道不利则湿无出路难以清尽。因此在治疗黄疸时应考虑三焦同治。同时，结合患者的临床表现和乙肝系列及肝功能的检查结果，诊断该病为黄疸型病毒性肝炎。本病在病因、发病途径、发病特点和传变规律等方面与温病中的湿温相似，故可纳入“湿温”范畴，所以选用治疗湿温病的代表方三仁汤为主方。方中杏仁注重“宣”上焦肺气，蔲仁、厚朴和半夏“运”中焦脾气，生薏苡仁、滑石、通草和竹叶“利”下焦水道，并加用下气宽中的大腹皮和通窍利湿的垂盆草、田基黄、叶下珠，使湿邪得祛，热邪得清，从而使黄疸消退，患者获得临床治愈。

4 湿热下注淋证案

患者，男，45岁。2012年8月12日初诊。自诉1年前在湖北老家曾出现过小便频数不舒，经口服“左氧氟沙星”治愈。10天前来陕西出差，又出现尿频尿急尿痛，日夜十余次，严重影响工作和生活。曾在附近诊所按泌尿系感染静脉滴注抗菌药物治疗1周，效果不明显。诊见：困倦无力，怕冷明显，腰膝酸软，口淡无味且黏腻，舌淡体胖、苔黄腻，脉滑数。诊断为淋证，湿热下注，阳气失布。治以利湿清热通淋。处方：杏仁10g，白蔻仁10g（后下），生薏苡仁30g，半夏10g，厚朴10g，竹叶10g，滑石10g，通草10g，苍术10g，黄柏10g，川牛膝30g，甘草10g。6剂。水煎服，日1剂。1周后其子来门诊索要处方并告知服药后尿频明显改善，希望获得处方以回鄂后巩固治疗。

按：《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”机体水液的代谢，有赖于肺的肃降、脾的运化和肾的气化使三焦水道得以通调，下输膀胱而形成正常的小便。《素问·本病论》指出：“湿令不去……失溺小便数”，《医学正传·淋闭》认为：“皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混……渐成淋闭之候”，均表明湿邪是淋证发生的主要病因。同时，湿邪容易阻滞气机，郁而化热，使湿得热而愈横，热得湿而愈炽。上述二邪在体内相互胶着，引起三焦气化不畅，膀胱水道不利，出现尿频尿急尿痛的症状。正如《证治准绳·淋》所说：“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”根据患者的临床症状并结合舌脉，考虑该病存在湿热下注的病机，如怕冷明显，为湿热困阻阳气所致，因此治疗以三仁汤合四妙散祛湿清热、利水通淋，使湿去热解，机体的气化和水液的代谢得以恢复，淋证迅速得到缓解。此外，方中川牛膝还具有补肝肾和强筋骨的功效，用以改善患者腰膝酸软的症状。

5 湿热郁表盗汗案

患者，女，41岁。2015年11月23日初诊。自诉近半月来盗汗明显，常常在夜间休息中因汗出被窝潮湿而苏醒，醒后难以再次入睡。诊见：形体消瘦，盗汗时作，夜寐不实，难以入睡，口干但不欲饮，咽部有异物感，舌红、苔黄腻，脉细数。诊断为盗汗，湿热郁表，阴虚火旺。治以化湿清热，调和营卫。处方：杏仁10g，白蔻仁10g（后下），生薏苡仁30g，半夏20g，厚朴10g，竹叶10g，滑石10g，通草10g，麦冬15g，百合10g，生地20g，夜交藤30g，甘草10g。6剂。水煎服，日1剂。1周后复诊，患者告知药后盗汗明显改善，睡眠好转，继续服用上方治疗。

按：盗汗是指寐则汗出，醒则汗止的病症。正如《景岳全书·汗证》所云：“盗汗者，寐中通身汗出，觉醒渐收。”该病为临床常见疾病之一。诸多医家多遵循“气虚者自汗，阴虚者盗汗”之说，对其临床治疗常以益气养阴为法，方选李东垣《兰室秘藏》中的当归六黄汤。然而，临床中笔者发现很多患者存在湿热盗汗的情况。《张氏医通》曾云：“酒客睡中多汗，此湿热外蒸。”夜幕晨曦，阴静阳守，此乃常理。今湿热之邪恋滞于半表半里，宿三焦之膜原，湿在热中，热在湿内，如油入面，难解难分，阴湿之邪相争于内，阳热之邪相扰于外，使表卫不固，营卫不和，腠理不密，而蒸蒸汗出。对于湿热的治疗，《温病条辨·中焦篇》认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”因此，应分消湿热，清热与祛湿并举。方选三仁汤清热化湿，使肺气得宣，营卫和调，腠理固密，开合正常，病愈转安。同时，考虑患者盗汗伤阴，加用麦冬、百合和生地以滋阴利咽；因患者有夜寐不实和难以入睡的症状，因此加用夜交藤。