崔云教授治疗少弱精子症遣方用药特色探讨

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为往圣继绝学，为万世开太平

崔云教授治疗少弱精子症遣方用药特色探讨

作者：陶方泽1，3周小敏2方跃坤1郑军状1郜都3徐文丽1吴骏3杜宝昕1贾占东3吕心朋4黄敬南1崔云3（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院

2.淮安市妇幼保健院

3.浙江中医药大学附属宁波中医院

4.丽水市中医院

欧洲泌尿学协会(European Association of Urology，EAU）男性不育症指南指出，截止2013年，大约有15%的夫妇结婚1年内因不能怀孕而寻求治疗，50%的不育症夫妇发现男性存在精液参数的异常[1]，而少弱精子症是精液异常的主要类型[2]。特发性少弱精子症(idiopathic o1igoasthenospermia，IOA)是男性不育最常见的病因，目前病因不明，缺乏有效的治疗手段[1]，而祖国医学在治疗男性不育实践中积累了丰富的临床经验，具有一定优势[3]。导师崔云教授现为浙江中医药大学博士生导师、博士后合作导师、浙江省名中医、浙江省中医药学会男科分会主任委员、中华中医药学会男科分会副主任委员，从事男科疾病临床和科研工作30余载，学验俱丰，擅长中西医结合诊治男科疾病，用药思路精巧，学术思想鲜明，尤其对男性不育症的诊治有着丰富的临床经验[4]。笔者有幸随师侍诊，深得教诲，现仅就崔云教授治疗少弱精子症遣方用药特色作初步探讨。

1 培补先天，重视阴精

现代社会生活节奏快，思想压力大，郁火多，饮食多辛辣，盲目进补肾阳之品等原因，常导致少弱精子症患者“阳常有余，阴常不足”的体质。崔师通过对《内经》“阳化气，阴成形”理论在男科的发挥，认为精子数量的多少，可责之于肾阴的盈亏，精子的活率和活力虽责之于肾气的盛衰，但在遣药上慎用补阳而重视阴精，所谓善补阳者必于阴中求阳是也。中医认为肾藏精，主生殖和生长发育，为先天之本，精子的生发有赖于肾精充盈。针对少弱精子症患者，崔师用药以补肾为要，首重阴精。故崔师在临床常结合患者的舌脉病证，以六味地黄汤为基本方滋阴补肾。如配当归、芍药，名曰归芍地黄汤，该方基于肝肾同源理论，养肝血滋肾精，提高精子数量；伍当归、黄芪，名归芪地黄汤，基于气血理论，益气血补肾精，增强精子活力；加五味子、麦冬，乃麦味地黄汤，金水相生，肺肾同治，润肺敛气补肾精，提高精子数量；或稍佐附子、桂枝，即八味地黄丸，以阴中求阳，肾阳足，命门不衰，则天癸盛，生精功能旺盛，肾气充足，气推精行，方能起到提高精子数量、增强精子活力、改善精子质量的作用[5]。

补肾法固然是中医治疗男性不育症的重要法则，但崔师临床治疗少弱精子症却不拘泥于补肾，同时兼顾其他脏腑。其他如心肾同治用茯苓、五味子药对以及三才封髓丹，肝肾同治还用二至丸、枸杞子、功劳叶、桑寄生、续断等，脾肾同治擅用还少丹等等，无不用之娴熟。

2 调理后天，甘温培中

崔师认为脾胃在男性生殖生理中的作用，主要是营润外肾、充养天癸和肾精以及统摄精血。脾主统摄，一曰统血，二曰统精[6]。五脏六腑之血，全赖脾气统摄，若脾失统血，则血溢脉外，停聚精室，瘀血阻于精道，精子通行困难，引发不育。或脾虚日久，气血生化乏源，气血不足则继而引发肾虚，则精气失充，肾失闭藏，进而影响男子正常的生殖功能发育，甚则生精困难，影响生育；且脾虚易生痰湿，郁久化热，湿热之邪蕴积于下焦，加之外湿侵袭，阻遏命门之火，影响肾气功能，致精子生成发育异常。故崔师主张治疗少弱精子症须重视脾胃，借水谷精微的充养，助气血恢复，补后天以充养先天。调理后天，多用甘温培中，以味甘气温之品，培补脾胃中州之气，常用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤、保元汤等剂加减。

《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天；脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遂生也。”肾藏精，主生殖，而脾为气血生化之源，精血互化，故崔师强调少弱精子症的治疗，治脾不忘补肾，补肾应同时注意健脾，或脾肾同治，再佐以他法。如治疗少弱精子症所致男性不育症之常法乃健脾补肾、益气生精。崔师遵循传统中医思想，注重整体观念，补肾同时，注重调理脾胃，临证常加入党参、白术、茯苓、生二芽（谷芽、麦芽）、山楂等甘温益气健脾消食之品，有利于补肾类药物的吸收，防止碍胃。脾胃强健，气血化源充足，肾所藏先天之精不断得到后天的培补，则肾气不虚，故脾旺则精足。

3 情志失调，疏肝悦心

崔师根据《素问·上古天真论》关于男子肾气从八岁至五八经历充实、盈盛、平均、衰退的变化，及标志着性功能的“天癸”，从二八而至、至七八而竭的论述，结合临床认为，青壮年时期是肾气、天癸最为充盛的年龄，而临床就诊的少弱精子症患者大多数是青壮年，肾气、天癸自当旺盛，如不恣情纵欲，亏虚者并不多见。考虑到患者多求子心切，加之患病时间长，肝气多有不疏，心神不宁，可出现抑郁、焦虑等情志病变，易致肝郁气滞，疏泄不畅，影响精液的藏泄，则精室失养而致精少或活力低下。故崔师认为，情志失调已成为少弱精子症患者的重要病因，故不育日久必以疏肝悦心安神为要。对于抑郁、焦虑致失眠、烦躁的少弱精子症患者，临证常用四逆散或合半夏厚朴汤疏肝解郁，或佐栀子厚朴汤治疗“心烦，腹满，卧起不安”，或取法凉膈散用栀子、黄芩、连翘宣散上中焦郁火，或用栀子豉汤治“心中懊憹”之虚烦，或用一贯煎滋阴疏肝。如高泌乳素血症所致少弱精子症，临床表现多以乳房发育女性化、溢乳、烦躁易怒、抑郁寡欢、性欲减退、阳痿等肝气不舒或肝郁化火之征较常见。崔师辨西医之病，扬中医之长，中医则从肝从心论治，首当辨证为肝郁气滞，治当解郁除烦，方用四逆散疏肝解郁。其中生白芍用量用至30g/d，再佐荔枝核、橘核药对及生谷芽、生麦芽（各60g）药对以增强疏肝行气之功。若肝郁化火，则加栀子、黄芩、连翘清心肝郁火。《景岳全书》云：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”崔师治疗少弱精子症常佐远志、茯苓宁心安神，或菖蒲、郁金交通心肾，以怡心强志固精。又或久郁伤神，证见精神恍惚、悲忧欲哭、疲乏无力者，治宜养心安神，崔师则取法于甘麦大枣汤重用大枣、生麦芽。

叶天士语“药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳”，又《医方考》云“情志过极，非药可医”，故崔师特别重视心理疏导在该病治疗中的作用，让患者调适心态，树立信心，积极配合治疗，以期治愈或自愈。

4 开肺泄郁，调理气机

《素问·金匮真言论》云：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻……其臭腥。”精液由精室所化生，呈灰白或乳白色，其色通于肺，味腥归于肺。中医认为，金生水，肺生肾，肾主生殖之精，前列腺与生殖之精关系甚密，故精室当是肺生肾、肾主精功能得以实现的重要组织之一。肾有二窍，一为精窍，二为溺窍；又溺与精同门异路，俱开窍于精室。溺者，小便也，基于“肺为华盖，主通调水道”理论，小便不利常用“提壶揭盖”法，使得肺气宣降复常，则水道通利。故此，崔师认为精室入通于肺，而少弱精子症病位则在精室。精室疾患当从肺论治。

《素间·至真要大论》注意到肺脏的功能异常对人体诸气的影响，从而概括出“诸气膹郁,皆属于肺”的病理机制。崔师遵《内经》之旨，对于少弱精子症患者常从肺论治，常用炙紫菀温润平和以肃肺，肺气肃降为顺，则一身气机通调。《本草正义》又谓紫菀“专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞”之性，而少弱精子症病程日久多伴有气郁，甚则输精管道及性腺郁结梗阻，紫菀则有开泄肺郁、宣通精室窒滞之效。肺为气之本，气阴互根，肺虚证多表现为气阴两虚，崔师用黄芪、党参、甘草补益肺气，麦冬、石斛、天花粉润肺养阴以金水相生，五味子敛肺益肾，实证可用黄芩、桑叶清肺泄热调气机。崔师又用麦冬、五味子配伍紫菀构成药对，既体现金水相生，肺肾同治，又有正本清源之意，对于少弱精子患者合并前列腺炎证见大小便不畅者，既能润通大小便又能改善少弱精子症，彰显“提壶揭盖”及“肺与大肠相表里”从肺论治少弱精子症之理论可行。

治上焦，体现了正本清源、下病上取，即溺窍、精窍异路同门之意。少弱精子症从肺论治，崔师别出心裁，此法可谓独树一帜。

5 湿浊痈毒，清解消痈

少弱精子症的病机，国医大师王琦倡导从“肾虚湿热瘀毒虫”论治，崔师认为其病机不仅有脏腑、气血病机变化的一面，更应强调“湿热”、“痈毒”在本病病因病机中的特殊性。《备急千金要方》言性欲“强抑郁闭之，难持易久，使人漏精尿浊”，“亦不可抑忍，久而不泄，致生痈疽”，故在临证用药时除兼顾脏腑、气血外，治当清利湿热、消痈解毒。如精索静脉曲张也是少弱精子症的常见病因，崔师在临床上对辨为湿浊瘀滞者，常伍之威灵仙、虎杖、薏苡仁等清利湿浊药，屡获奇效。用利湿分清化浊的萆薢配伍固精缩尿的益智仁，无渗利泄精之虞；五加皮治疗精液不液化症致少弱精子症证属肾精不足、湿浊瘀滞；抗精子抗体阳性致少弱精子症，气血失和、湿瘀互结是本病的辨证要点，用其经验方[9]脱敏煎（女贞子，黄芩，徐长卿，丹皮，百合，丹参，防风），疗效确切。

现代生活压力剧增，饮食结构变化，生活起居不规律，久坐少动，易伤及脾胃，导致湿浊内生，久之化热；或起居不慎，外感湿邪，日久湿热内蕴，郁久成痈成毒，湿热痈毒积聚精室，灼伤精道，浊阻精窍，则导致精气损伤、精道梗阻，精子生成、排出障碍。现代医学则认为是致病微生物侵入泌尿生殖系统所致。崔师对于泌尿生殖道感染致少弱精子症，衷中参西，结合理化检查，明确西医之诊断，中医从痈从毒论治。如用温清饮养血和营泄火解毒，当归六黄汤益气和血滋阴补肾泻火解毒，四妙散清利下焦湿热以解毒，葛根芩连汤升阳止泻清热解酒毒，或用自制验方“清毒散”取法于清胃散药用当归、生地、丹皮、升麻、黄芩等以凉血解毒，或取法仙方活命饮用当归、浙贝、白芷、天花粉、连翘组合消痈解毒，或伍生地榆、黄芩药对，取其清热解毒、燥湿消痈之功效。

6 气血为先，和血为要

根据气血理论、精气理论及精血同源理论，补气能生血，补血可生精，益气可以生精活精。遵李时珍“血盛则精长，气聚则精盈”之旨，崔师认为久病体弱，气血两虚，精亏水乏，精亏则血少，血少则精少，气不摄血，血不化精，皆可导致精子数量减少和活力下降。或先天不足，肝肾亏虚、气血失和而致络脉瘀阻，新血不能布达，使精室失养，肾精无所生而致不育。又李东垣《兰室秘藏》载“脾胃不足，皆为血瘀”，故崔师临证以益气和血、健脾活血作为治疗少弱精子症的基本大法之一，方如归脾汤养心健脾、益气补血，圣愈汤乃四物汤加党参、黄芪，其组方之旨是在养血活血药中加补气药以凑益气生血、养血生精强精之效。另如当归六黄汤，崔师用于治疗少弱精子症患者伴AsAb阳性见精液粘稠而不易液化证属于气血不足、阴虚火旺，该方清热泻火同时兼顾补气血兼滋肾阴。崔师遵李东垣之旨补土以调气血，如用当归芍药散治疗少弱精子症患者阴囊潮湿、小便不利之湿停下焦之征。

少弱精子症患者若偏血瘀者，宜活血化瘀；偏精瘀者，宜化瘀通精；精血同瘀者，宜活血通精。崔师常言，少弱精子症致不育若病程较长，即使瘀象不明显，亦可适当加入作用缓和的活血药，如当归、丹参、红景天、赤芍、鸡血藤等。特别是在使用补肾填精等药物时，适当加入少量活血药，还可以防止滋腻太过而致瘀。但崔师对力量峻猛的破血消癥药比较慎重，认为男子以肾精为本，肾精难成易亏，最忌克伐，且少弱精子症患者体虚亦不少见，若过度使用，反而会适得其反，耗气伤血，影响精子数量与质量，宜中病即止，不可太过，并适当加入益气补虚之品。

7 用药和缓，醇正轻灵

“和缓醇正”是清末费伯雄医学主张的核心[10]，主要是针对当时一些医家为邀射名利，一味在处方用药上趋奇立异，而不注重分析病情、辨证论治的不良医风而提出的。崔师临证用药推崇费氏“和缓醇正”学术思想，主张“巧不离乎规矩而实不泥乎规矩”，对内、难、伤寒、本草等经典悉心研究，临证用药灵活变通，强调须与病情丝丝入扣，变通用药的关键是必须有理和合乎法度，提高疗效和减少毒副作用，诚如费伯雄《医醇賸义》所言“毒药治病去其五，良药治病去其七”。如中药蛇床子、乌梅、百合、砂仁、木香、川楝子、七叶一枝花、苦参、地龙、牛膝、桃仁等，在治疗少弱精子症的同时对精子有杀伤和破坏作用，崔师多避免使用或短期临时使用。

崔师临证对少弱精子症多配伍大枣30枚（约120g[7]），大枣补中益气、养血安神，既能促进精子生成及改善精子活力，还能起到镇静安神之效，同《金匮要略》甘麦大枣汤中大枣之意，诚如《名医别录》云大枣有“强力，除烦闷”之效。男科病的又一病理特点是正虚邪恋、虚实夹杂[8]，故常用扶正祛邪、消补兼施法施治。少弱精子症患者病程较长，长期服用中药，稍有不慎，即可伤及脾胃，大枣可以使得药味醇厚，一则减少药物对胃肠道的刺激，二则维持药物在血液中的有效浓度。其别出心裁处，悉从顾护脾胃、发挥药效着眼。

8 注重调摄，不惟方药

崔师临证辨治少弱精子症尤为注意药物之外的综合调摄，认为该症治疗亦当注重从房事频度、生活起居、饮食劳逸等方面进行调控。《医学心悟·求嗣》载:“德精之道……远房帷，勿纵饮，少劳神，则精气足矣。”又如《医学正印·种子篇》曰:“夫聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰惩怒，四曰戒醉，五曰慎味。”表明少弱精子症患者日常调摄十分重要。

首先，房事要适度，以3～5天一次为宜，并计算好女方排卵期及男方的禁欲时间适时同房。其次，做到健康的生活习惯，作息规律，不穿紧身内裤，不洗桑拿浴，以防止睾丸温度升高对精子产生杀伤；避免长期在高温、辐射的环境下工作学习；适量运动，不仅可以使机体保持健康状态，而且可以增加下丘脑-垂体-睾丸轴的活性，使血清睾酮水平升高[11]，从而调节精子的生成。再次，控制体重，可以提高精子质量。身体过度肥胖易致阴囊周围脂肪堆积，睾丸局部温度升高，从而影响精子的发育。最后，控制饮食，减少辛辣、油腻食物及碳酸饮品，做到对本病的全面调控。过食辛辣肥甘，嗜好烟酒，酿湿生热，湿热下注精室，或精室受热，热灼阴精而致精少和活力低下。少弱精子症患者饮食上忌吃香菜、芹菜、苦瓜等杀精食物，多吃虾、核桃仁等海鲜坚果类食物以补肾益精。

9 回归临床，以案示理

李某，男，30岁。2015年5月10日初诊：婚后1年余（未避孕）未育。性生活每周1～3次，女方28岁，月经规则，妇科检查未见异常。男方婚前有手淫史，无高血压、糖尿病、高血脂、腮腺炎等病史及特殊服药史，既往无生育史，无化工原料、油漆及有毒物品接触史，无睾丸外伤及手术史。诉平素肢倦乏力，腰酸膝软，易汗出，阴囊部潮湿，性欲尚可，纳寐可，小便黄，大便黏滞难解。观其形体中等，面色萎黄，舌体偏胖，舌质偏红，舌中部有细裂纹，苔根部略黄腻，脉细数。查体:第二性征发育正常，睾丸大小、质地未及异常，附睾未及异常，左侧阴囊可扪及曲张的精索静脉。辅助检查：性激素各项正常。精液常规（以第四版为标准）：体积2.8mL，大于60min不完全液化，pH7.8，浓度3.89×106/mL，活动率a级2.79%、b级15.16%、c级14.30%；生殖系统B超：睾丸、附睾、前列腺、射精管、精囊腺未见明显异常，左侧精索静脉Ⅱ°曲张。中医诊断：艰嗣、筋瘤，证属肝肾亏虚、气血不足、湿浊瘀阻证。西医诊断：男性不育少弱精子症，左侧精索静脉Ⅱ°曲张。治法：滋补肝肾，益气生血，化浊通络，方选归芪地黄汤加味。方药：当归10g，生黄芪30g，生熟地（各）10g，山药20g，山茱萸10g，茯苓20g，丹皮10g，泽泻12，枸杞子20g，生地榆20g，黄芩12g，虎杖15g，五加皮20g，鸡血藤20g。30剂，日1剂，水煎服400mL，分2次温服。嘱忌烟酒、桑拿、泡热水澡，作息规律，房事适度，适当体育锻炼。

2015年6月10日二诊：肢倦乏力好转，阴囊部潮湿缓解，性欲较前旺盛，二便调，舌质同前，舌根腻苔已褪。方药：上方去五加皮，加续断12g，煎服法同前。此后复诊均守方微调，服用至2015年7月11日查精液常规示：体积4.8mL，小于30min完全液化，pH7.6，浓度18.5×106/mL，活动率a级15.69%、b级28.16%。续治1个月后复查精液常规各项指标均达正常值，后随访其妻已有孕，于2016年6月足月顺产一子。

按：患者肝肾气血不足，兼浊瘀互结，崔师临床用药培补阴精兼顾气血，不忘化浊祛瘀通络。肝肾、气血不足，久则阴精虚损，然崔师补阴精用药有讲究，选方用药多取性偏温润，有阴阳互根、互为取用、同气相求之意。另五加皮一药，性温，祛内湿，补肝肾，强筋骨，利水，《名医别录》载：“主男子阴痿，囊下湿，小便余沥……五缓，虚羸，补中益精。”崔师习用五加皮治疗少弱精子症伴精液不液化症，证属肾精不足、湿浊瘀滞。

10 结语

现代社会因工作、生活环境等诸多因素的影响，男子少弱精子症的患者日趋增多，已成为不可忽视的问题。各种原因导致少弱精的机制尚不明确，西医对本病的治疗尚缺乏有效的药物。中医药治疗男性少弱精子症临床效果确切，崔云教授多年临床实践出真知，其治疗少弱精子症特色鲜明，理、法、方、药经验独到，理论上既有继承又有发扬，自出机杼；治疗上从脏腑、气血立论，重视阴精，甘温培中，疏肝悦心及开肺泄郁以调理气机，兼顾调和气血，重视湿浊痈毒之病机；以法统方博采众长，用药和缓醇正；注重调养摄生，不惟方药，综合治疗。以上对崔云教授治疗少弱精子症的辨治思路及遣方用药特色，作了一些粗浅探讨，旨在抛砖引玉。《黄帝内经》曰：“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”故此，崔师常言，作为一名男科医生，要孜孜不倦寻求治疗疾病的方法和药物，在中医药治疗男性不育症的理法方药上要不断探索、挖掘、创新，力求提高男性不育症的诊治水平，发挥中医药的优势，更好地解除患者不育之苦。

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