长期抗凝患者，围手术期该如何调整抗凝策略？是否都需要桥接治疗？
1、哪些患者需要长期口服抗凝？
（1）非瓣膜性房颤： 脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，合理应用抗凝药物、预防卒中是房颤患者综合管理策略中的重要内容。
（2）机械瓣膜置换术后： 对于机械瓣膜置换术后的患者，心脏栓塞事件虽然很少，但可能是毁灭性的，中断抗凝，可致严重血栓栓塞风险增加。
（3）静脉血栓栓塞VTE（深静脉血栓DVT和肺栓塞PTE）：抗凝是 VTE 治疗的基础，抗凝疗程不足可致VTE的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的VTE是复发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者也应进行长期抗凝治疗。
2、为何要桥接抗凝？
华法林（VKA）对以上长期需要抗凝的患者来说非常必要，但当上述患者需要进行必要的手术操作时，为了保障手术或有创操作的安全性，考虑到手术操作带来的出血风险，有必要中断抗凝治疗，但中断抗凝治疗后高凝状态可能会反弹，从而增加血栓栓塞的风险，因此，美国胸科医师学会基于专家意见提出了-桥接抗凝治疗。
桥接抗凝治疗是指在停用华法林期间，采用肝素或低分子肝素皮下或静脉注射方法来桥接。其主要原理是基于华法林和肝素的抗凝半衰期不同，起效和消除时间有较大差异。桥接可以作为应用长效抗凝药物患者接受有创操作前的一个替代治疗，其目的是增强抗凝药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化手术后的出血风险。
3、是否所有长期口服抗凝药的患者在围手术期都需要桥接抗凝？
由于手术相关的出血风险而中断慢性抗凝治疗可能导致血栓栓塞的风险升高。因此围手术期应用肝素桥接已成为许多接受慢性华法林治疗的患者的主要治疗方法。但越来越多的研究显示，肝素桥接治疗出血的风险持续增加2-3倍，而在降低中风和全身性栓塞的风险方面没有益处。
一项发表在《新英格兰医学杂志》的随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了1884名慢性心房颤动，接受华法林治疗大于3个月的需要手术的患者；其中950名患者在围手术期被分配到安慰剂组（非桥接组），934例患者接受达特肝素桥接治疗（桥接组）。
术后30天综合随访结果，未桥接组动脉血栓栓塞发生率为0.4%（918例患者中有4例），桥接组为0.3%（895例患者中有3例），说明两组疗效无显著差异。而未桥接组大出血发生率为1.3%（918例中有12例），桥接组大出血发生率为3.2%（895例中有29例），表明桥接组大出血发生率高于非桥接组（P=0.005），轻微出血的风险也显著高于非桥接组（20.9% vs.12.0%，P<0.001）
而另一项系统综述共纳入了7项大型研究，包括1项Meta分析，3项观察或调查性研究，2项RCT研究，均使用桥接和无桥接（或安慰剂）对照，对使用了抗凝药物的房颤或机械瓣膜置换术后或全身静脉血栓患者进行了对比分析，得出了较为一致的结果，桥接组患者主要出血的总风险增加3-4倍，而术后血栓性事件的风险没有相应的降低。
4、桥接抗凝评估
鉴于停用抗凝药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床中应综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行手术或介入操作的潜在出血风险后，再决定是否需要桥接抗凝治疗。
而血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASc积分）和抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）是评估抗凝治疗临床净获益最常用的评估手段。根据以上评估标准，我们可将长期口服华法林抗凝的房颤、机械瓣膜置换术后、全身静脉血栓患者类患者分为低栓塞风险、中栓塞风险和高栓塞风险三个等级，根据《心房颤动:目前的认识和治疗的建议》，《ASH静脉血栓栓塞管理指南：优化抗凝治疗管理》,《ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识》等指南共识推荐，特将三类患者是否需要桥接的抗凝策略总结如下：
以上的研究和表格说明了对于长期口服抗凝剂的中、低危栓塞风险的患者，围手术期的抗凝桥接方案不仅未能减少血栓栓塞的风险，而且增加了患者大出血的风险。而在高血栓栓塞风险如机械性瓣膜置换的患者中，抗凝桥接方案是可行的，低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的桥接抗凝治疗。
5、直接口服抗凝药是否需要桥接？
近年来，直接口服抗凝药（DOACs）因具有稳定的剂量相关性抗凝作用，受食物和其他药物的影响小，应用过程中勿需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗等特点逐渐成为预防非瓣膜性心房颤动卒中的首选抗凝剂。 而对于并未使用华法林而选择直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝的这部分患者来说，有研究显示，在不需要中断口服抗凝剂的情况下，与华法林相比，DOACs的大出血风险降低38%。因此指南推荐DOACs在围手术期无需中断抗凝，所以也不需要进行桥接。DOACs较短的半衰期和更可预测的药代动力学和药效学可能简化围手术期抗凝管理和减少抗凝中断时间，从而具有更好的临床净获益。
【参考文献】
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[6]中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会，抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识，2020
[7]心房颤动防治专家工作委员会,心房颤动:目前的认识和治疗的建议，2018
[8]ASH静脉血栓栓塞管理指南：优化抗凝治疗管理,2018
[9]ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识,2017
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