漫谈3 | 颈动脉管壁MRI成像发展史

我们曾按时间线和研究者的角度，从不同维度捋了一遍颈动脉管壁MRI成像技术的发展史（漫谈1 | 颈动脉管壁MRI成像发展史，漫谈2 | 颈动脉管壁MRI成像发展史），大致了解了磁共振技术如何实现了对斑块负荷和斑块成分的识别。那这些技术能否用于临床？对临床有什么价值呢？今天我们就从临床角度，简单总结下颈动脉管壁MRI成像技术的临床应用之路：

• 首先，研究者证明了斑块特征（薄/破裂的纤维帽，大脂质核，斑块内出血）与临床事件相关（斑块进展、TIA，卒中等）；

• 其次不同领域的专家对该技术的临床价值和经济效益广泛的分析与讨论，能使哪些人群受益(无症状患者 and 隐源性卒中患者）?受益形式如何体现（优化治疗方式）?受益多少（寿命延长or经济支出减少）;

• 最后该技术逐步走进临床一线，不断积累应用经验，目前主要用于辅助医生诊断斑块性质，解决以下几个问题：斑块是不是高危？什么类型的高危？高危到什么程度？斑块需不需要治疗？需要什么样的治疗？治疗的效果如何？

  文献详情列举如下：

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01/2002年Yuan C等基于磁共振影像证实TIA发作或中风与颈动脉斑块纤维帽破裂高度相关。2005年Takaya N等基于高分辨率磁共振成像发现斑块内出血会加快斑块的生长。斑块的重复出血可能通过增加脂质核来刺激动脉粥样硬化斑块进展，从而造成新的不稳定因素。随后，Kurosaki Y进一步发现，斑块内出血存在，脑梗再发风险高。2006年，Kerwin W等发现，基于动态增强MRI识别的斑块内新生血管与颈动脉粥样硬化斑块炎症有关。2010年，Underhill H R等尝试根据最大管壁厚度斑块脂质核的含量对斑块风险分级，并提出CAS评分（Carotid Atherosclerosis Score 颈动脉粥样硬化危险度评分），2014年，Xu D等通过前瞻性研究发现CAS评分与管腔表面破裂，斑块进展明显相关。

参考文献：

• Yuan, Chun et al. “Identification of fibrous cap rupture with magnetic resonance imaging is highly associated with recent transient ischemic attack or stroke.” Circulation vol. 105,2 (2002): 181-5. 
• Takaya, N. Presence of Intraplaque Hemorrhage Stimulates Progression of Carotid Atherosclerotic Plaques: A High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Study[J]. Circulation, 2005, 111(21):2768-2775.
• Kurosaki Y , Yoshida K , Endo H , et al. Association Between Carotid Atherosclerosis Plaque With High Signal Intensity on T1-Weighted Imaging and Subsequent Ipsilateral Ischemic Events[J]. Neurosurgery, 2011, 68(1):62-67.

• Kerwin, William S et al. “Inflammation in carotid atherosclerotic plaque: a dynamic contrast-enhanced MR imaging study.” Radiology vol. 241,2 (2006): 459-68. doi:10.1148/radiol.2412051336

• Underhill H R , Hatsukami T S , Cai J , , et al. A noninvasive imaging approach to assess plaque severity: the carotid atherosclerosis score.[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology, 2010, 31(6):1068.

• Xu D , Hippe D S , Underhill H R , et al. Prediction of High-Risk Plaque Development and Plaque Progression With the Carotid Atherosclerosis Score[J]. Jacc Cardiovascular Imaging, 2014, 7(4):366-373.

02/既往技术的研发一般都是基于中晚期颈动脉粥样硬化，2014年，Taku Yoneyama等在国际磁共振会议上展示了在无症状群体中（颈动脉粥样硬化早期）的研究成果，并就颈动脉斑块磁共振成像技术是否可用于临床展开了讨论。

既往技术的研发一般都是基于中晚期颈动脉粥样硬化，该队列研究纳入59名无症状颈动脉粥样硬化受试者，分别在基线和6个月后对受试者进行MRI成像和分析，对比 MEPPS 自动分析和人工分析，斑块组织成分的横断面数据显示出了极好的相关性。作者最终得出结论：使用 MEPPS 自动斑块分割技术可用于大规模多中心研究（特别是横断面研究），以减少图像分析时间并避免不同经验水平的读者之间的偏差。

03/2017年，Kerwin W等发文系统回顾了颈动脉斑块磁共振成像技术，该技术已经进行了大量的组织学验证，将成像特征与斑块不稳定性指标联系起来，包括斑块负荷、斑块内出血、纤维帽破裂、富脂质坏死核和钙化等，可广泛应用于临床，识别高危斑块，预防不良事件发生。

04/2019年，The Lancet发表了一篇关于颈动脉易损斑块的综述，该综述对 2013.1.1-2018.12.31期间的随机对照研究，队列研究等进行了meta分析，总结了斑块易损性特征（斑块内出血，薄/破裂的纤维帽，大脂质核等）MRI成像技术最新研究进展。

该综述认为根据斑块特征制定治疗方案能产生极大的成本效益。比较两种卒中预防策略：一种是强化治疗的医疗策略；另一种策略基于影像学，无症状性颈动脉狭窄患者经MRI检查出斑块内出血，立即接受颈动脉内膜切除术。这些患者最有可能从颈动脉内膜切除术受益：预期寿命延长（12·95岁vs 12·65岁），经济支出降低（ 13699美元和15297美元）。目前，需要更多的随机临床试验证据，评估易损斑块特征在预防缺血性脑卒中的临床决策中的确切作用。MRI是目前最适合表征斑块易损性特征的成像技术，缺点是时间较长，图像质量对运动比较敏感。

05/2020年，Anna Kopczak等在Journal of the American College of Cardiology发表文章，提到复杂型斑块（AHA VI）可能是“隐源性卒中”的原因，既往被误认为是隐源性卒中的部分病人实际上可能具有大动脉性的粥样硬化易损性责任斑块。

06/如今，MRI-PlaqueView是目前全球唯一获得FDA/CFDA认证的临床用斑块分析系统，一方面，作为先进强大的科研工具，参与了全球很多科研项目，发表了大量的学术论文，另一方面，目前也已经广泛走进临床一线，在临床科室辅助医生诊断斑块性质，主要解决以下几个问题：

• 斑块是不是高危？

• 什么类型的高危？

• 高危到什么程度？

• 斑块需不需要治疗？

• 需要什么样的治疗？

• 治疗的效果如何？