今天带来的是2022年发表在European Radiology上的最新的共识：CT和MR成像和动脉粥样硬化性颈动脉疾病的评估:扫描方案和测量的标准化——欧洲心血管放射学会(ESCR)的共识文件（III扫描方案）State-of-the-art CT and MR imaging and assessment of atherosclerotic carotid artery disease: standardization of scanning protocols and measurements—a consensus document by the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR)
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INTRODUCTION
MR和CT同样适用于颈动脉成像，各有优缺点。在实践中，成像方式的选择将取决于当地的专业知识和偏好、所需的信息、重大疾病的检测前概率、特定方式的潜在禁忌症以及成像设备的可用性。一般来说，CT在一次简短的检查中提供了大量关于管腔狭窄和潜在斑块的信息，很容易获得，不需要高级技术技能。因此，它可以作为评估颈动脉疾病的有症状患者的首选。
在本节中，提供了通过CT和MR优化颈动脉入路的共识指南，请记住，方案将根据可用的CT和MR扫描仪技术而变化。因此，在广泛的扫描仪制造商中，不需要专门的软件或研究应用程序进行临床实施的情况下，提出了共识建议。
现代颈动脉成像研究应该能够提供以下主题的信息:
1.血管的全面解剖和形态学评估
2.狭窄程度的存在和量化
3.腔面形态评估
4.斑块组成的特征(根据CT或MR使用的不同信息)
5.其他参数，尽管根据目前的证据水平不是强制性的，但应在可能时纳入。
02
Section III: 图像采集
CT技术参数
各向同性体素尺寸必须≤0.6 mm。这不仅是准确可视化管腔和潜在狭窄的必要条件，也是高分辨率斑块评估及其不同成分的必要条件。所有现代CT设备都可以毫不费力地满足这一要求。管电流mA的设置通常根据解剖结构进行调整，大多数患者通常采用300-350 mA的一般值。某些CT扫描模型必须谨慎，因为较高的值可能导致扫描仪使用更大的焦点，从而导致所选FOV的空间分辨率降低。
管电压是影响衰减值的关键参数。因此，使用不同的kV值会导致同一组织的衰减值不同。因此，应使用相同的管电压或设置，以保证最佳的再现性。文献中广泛采用120 kv管电压设置，与其他设置相比，在一致性组织评估信噪比方面效果最好。使用较低的kV值，一方面可以改善混浊腔的衰减，但反过来，另一方面会略微降低腔周围组织的可见性。然而，当不需要测量斑块成分时(例如，随访检查)，并根据临床情况，可以成功地应用低kV设置和现代降噪机制(例如，迭代重建技术)，在较低的辐射暴露水平下提供良好的诊断性能。
对于常规评估，通常使用标准的以软组织为中心的重建核，其具体细节因制造商和CT型号而异。这些卷积核提供了一个良好的起点，提供了不同钙化和非钙化组织成分的平衡图像再现，具有良好的信噪比水平。有时，在评估严重钙化斑块时，可以使用更锋利的内核，通过对比增强的血管腔更好地描绘钙化。然而，这往往是以增加图像噪声为代价的;因此，不建议所有患者常规使用更锋利的果仁。图像噪声可以通过迭代重建技术来抵消，但它也会以不同的方式影响图像特性。用户可以将所有这些不同的选项组合成适合自己口味的特定程序。
目前对动脉粥样硬化斑块特征的评估是基于定性的生物标志物。然而，由于衰减值受到多种因素(从kV到患者的体重指数)的影响，这些结果的可重复性并不理想。因此，为了建立颈动脉CT的定量评估，需要对不同制造商进行标准化，并进行交叉校准。在这种情况下，定量成像生物标志物联盟(QIBA)正试图确定标准成像参数和特征。
扫描范围
从主动脉弓到Willis环需要覆盖。包括整个主动脉弓以排除动脉粥样硬化和潜在栓塞血栓的存在(卒中患者的强制性评估)和评估主动脉弓解剖(颈动脉支架置入手术的强制性评估)是至关重要的。所有颈动脉起源的通畅也必须适当检查。
造影剂注射方案
颈动脉的CT检查应准确地在动脉期进行。这是很重要的，因为在管腔、周围斑块和软组织之间进行良好的对比对于充分的评估是必不可少的。造影剂应在37℃预热下给药，碘释放率(IDR)为1400-2000 mg/s，碘含量建议浓度≥300 mg/mL。建议采用一种灌注触发技术，以准确地显示造影剂到达主动脉弓水平的最佳时间。总造影剂体积通常在30 - 50ml之间变化，碘浓度、扫描技术、所需密度和(如果可能的话)左心室射血分数的作用。患者应仰卧位，双臂沿身体。此外，还应指示患者在检查过程中不要呼吸和吞咽。在开始治疗前对患者进行相关指导是有益的。造影剂应通过18-20号静脉留置针插入肘前静脉。
为了评估颈动脉斑块新生血管，需要双时相扫描(非增强扫描后再进行CT血管造影)。在这种情况下，能级(管电压(kV)和管电流(mAs))应该相同，以便能够准确地比较衰减值的差异。然而，这种方法会增加患者的辐射暴露。这可以通过限制未增强扫描的范围到预期的颈动脉分叉水平来部分抵消。然而，确定正确的扫描区域仍然具有挑战性，特别是在解剖变异(例如颈动脉高分叉)的患者中。
双能/光谱CT成像的使用可以为传统CT提供额外的信息，提供虚拟碘图和虚拟非增强扫描，从单一的对比度增强采集，从而减轻了额外辐射暴露的需要。
后处理
对所有未处理的原生图像集的多平面回顾仍然是每次评估的起点。对于进一步的处理，推荐一个后处理工作流集，包括最大强度投影(MIP)和弯曲多平面重构(CMPR)。CMPR将用于选择最大狭窄点和确定NASCET/ECST评估的分母。然而，必须始终检查管腔中心线的正确位置，因为血管中心外的不对称位置将导致错误的图像重新格式化，从而导致潜在的评估错误。因此，在解释CPR图像时总是需要谨慎，特别是在具有弯曲分支的复杂解剖情况下。MIP图像用于解剖评估，在MR中尤其有用。在某些情况下，为了更好地说明动脉和其他组织之间的解剖关系，可以考虑使用体绘制(VR)图像(例如Eagle综合征)。在CMPR视图中应量化狭窄程度。
MR技术参数
与CT一样，MR协议的基本要求包括以下内容:(a)各向同性体素尺寸≤1mm，理想情况下平面内分辨率为0.5 mm;(b)斑块负荷可视化序列的最佳抑血效果;(c)在所有序列中有足够的信噪比以进行可靠的评估。MR方案可以考虑2D或3D或满足上述最低要求的序列组合。3D序列是首选，因为它们可以检测到以分岔为中心的4cm覆盖范围以外的斑块。虽然已知1.5T可以获得足够的图像质量，但建议使用高场强3T扫描仪和专用颈动脉线圈来提高信噪比(SNR)。
解剖学上的覆盖率
纵向覆盖范围是双重的:以颈动脉分叉为中心的3-4 cm用于斑块分析(MR)，从主动脉弓到威利斯环用于主动脉上血管的整体评估(MRA)。
造影剂注射方案
检查可以在有或没有造影剂的情况下进行。在没有钆造影剂禁忌症的情况下，推荐使用增强MR检测和定量LRNC，勾画纤维帽，评估新生血管。造影剂也增加了MR检测溃疡的灵敏度。最后，对比增强的MR血管造影提供了解剖情况和DSA样图像的概述。
与CT类似，造影剂注射最好通过肘前静脉进行。然而，对比剂的注射速度可以低于CT, 1-2 mL/s的注射速度适合身体的习惯，可以获得很好的效果。建议使用较高浓度的钆(1.0 mmol/mL)，因为与较低浓度的造影剂相比，它们在相同造影剂体积下提高了信噪比，或在一半体积下达到相同的信噪比。
斑块成分
由T1、T2、PD加权黑血成像和飞行时间血管造影(TOF)组成的二维多对比MR方案是斑块表征的标准临床工具。然而，准确测量斑块形态需要在所有三个空间方向上的高各向同性分辨率。在目前的2D MR方案中，与面内分辨率相比，层面分辨率受到限制(2 ~ 3mm vs. 0.6 ~ 0.7 mm)。因此，建议使用3D MR协议。
颈动脉的磁共振成像应提供血管管腔形态和下面斑块形态的信息。不同组织之间的MR对比主要是由不同的质子密度(PD)或弛豫时间常数引起的，因此可以根据其信号强度来区分斑块内的不同组织。一项研究表明，磁化制备的快速梯度回声成像(rho值= 0.813)获得了IPH区域与组织学结果的最高相关性。其次是飞行时间成像(rho值= 0.745)和快速自旋回波成像(rho值= 0.497)。最近，三维磁化制备的快速梯度回波被推荐为检测IPH的首选序列，三维磁化制备的快速梯度回波成像可能会提高对小IPH的检测。其他与风险增加相关的斑块特征应在磁共振检查中识别，如LRNC大、纤维帽薄或破裂、斑块负荷或斑块体积。
血液抑制
血液抑制是颈动脉MR中获得最佳图像质量的关键特征，因为需要充分抑制来自血管腔内血液的明亮信号，以防止血液信号重影进入动脉壁和部分体积污染。据报道，局部传输线圈的使用限制了对流入血液的有效抑制。为了解决这个问题，有人建议扩大射频传输线圈的覆盖范围，以确保具有良好壁/流明清晰度的有效黑血成像。
血流抑制和运动伪影继发于长扫描时间对3D黑血颈动脉MR实现具有挑战性。传统的黑血制剂，如用于二维MRI的流入抑制和双反转恢复，不能为三维MRI提供足够的血流抑制。为了确保有效的血液抑制以准确识别斑块管腔边界，需要对3D SPACE/CUBE/VISTA进行MSDE/FSD血流抑制，注射造影剂后，建议使用MSDE或DIR/QIR血流抑制。根据目前的证据和指南建议3-T扫描仪在1 RR间隔触发的TR时TI为250 ms，注射后5分钟开始有良好的血流抑制。
03
HIGHLIGHT
方式选择:CT还是MR?
CT和MR都可以提供从主动脉弓到威利斯环的完整血管系统的完整概述，与双超声相比具有明显的优势。两种方式检测高级别颈动脉狭窄的灵敏度和特异性都很高。MR的主要优点是缺乏由广泛钙化引起的开花伪影，能够分析血管壁成分并详细表征斑块，以及缺乏辐射暴露。MR的缺点包括钆造影剂的使用、检查时间和某些患者的MR禁忌症。
CT的主要优点是高空间分辨率、直接显示管腔狭窄和颈动脉钙化斑块、快速获取和广泛可用性，包括在急性卒中检查中广泛接受的头颈部血管CTA。此外，CT显示了一项令人兴奋的创新，下一代扫描仪可能提供有关斑块成分的更深入信息。CT的缺点包括辐射暴露和需要碘造影剂，这限制了严重肾功能受损患者的可用性。
考虑到不同的治疗方法(药物治疗、颈动脉内膜切除术、颈动脉支架置入术)，对颈动脉病理特征的最佳成像策略，特别强调动脉粥样硬化疾病，是至关重要的。在过去，大多数治疗决定是基于狭窄程度和斑块表面不规则的存在。今天，由于对动脉粥样硬化的病理和生物学知识的提高以及成像技术的改进，可以获得更多的信息，因此应该在常规临床报告中提供这些信息。
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