高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，是城乡居民心脑血管疾病死亡最重要的危险因素，但是高血压的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平。单纯高血压或合并其它疾病时，该如何应用降压药物？国家卫生健康委员会疾病预防控制局等制定的《中国高血压健康管理规范（2019）》的发布或可提供借鉴。 单纯高血压
1.一般成年人降压目标
单纯高血压患者血压应降至<140/90 mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80 mmHg。 老年高血压患者启动降压治疗的时机及目标值，应根据年龄、衰弱状态、血压水平、靶器官损害以及合并疾病等情况确定（表1）。
表1 老年高血压患者启动降压治疗的时机及目标值
2.常用降压药物
降压药物应用的基本原则为常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，进行个体化治疗。一般患者采用常规剂量；老年患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，然后逐渐增加至血压达标。优先使用长效降压药物。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗（单片复方制剂或自由联合）。强调早期达标，降压达标时间为4或12周以内。 常用降压药物包括钙离子通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五大类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。 五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病的情况，合理选择药物。此外，α受体阻滞剂或其他种类的降压药物也可应用于某些高血压患者或与前述五大类药物联合使用。
高血压合并糖尿病
1.降压目标
推荐高血压合并糖尿病患者血压降至<130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病者，宜采取较为宽松的降压目标值，即140/90 mmHg。
2.治疗方案
（1）收缩压130~139 mmHg 和/或舒张压80~89 mmHg的糖尿病患者，如不伴微量白蛋白尿，可先通过改善生活方式控制血压，观察期不超过3个月。
（2）血压≥140/90 mmHg的糖尿病患者，应在改善生活方式的基础上开始药物治疗。
（3）高血压合并糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，应立即启动药物治疗。首先考虑使用ACEI 或ARB。如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类CCB。
（4）合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。
（5）糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。
（6）反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。
高血压合并慢性肾脏病
1.降压目标
建议将合并慢性肾脏病患者的血压降至≤130/80 mmHg，对于80岁及以上老年慢性肾脏病患者血压降至<140/90 mmHg。
2. 治疗方案
（1）初始降压治疗应包括1 种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药物，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高<30%时仍可谨慎使用，≥30%时可考虑减量或停药，并同时注意筛查肾动脉狭窄。
（2）估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性肾脏病1~3期）的患者，噻嗪类利尿剂有效。eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性肾脏病4~5期）的患者，应改用襻利尿剂。利尿剂应选择低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或eGFR下降。不推荐醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用，因其可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。
（3）β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统过度激活而发挥降压作用。α/β受体阻滞剂具有较好的优势，可发挥心肾保护作用，可应用于不同时期慢性肾脏病患者的降压治疗。
高血压合并冠心病
1.降压目标
推荐高血压合并冠心病患者血压降至<130/80 mmHg，应注意舒张压不宜降至<60 mmHg。高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者血压不宜过低。
2.治疗方案
（1）合并稳定性心绞痛或恶化劳力型心绞痛的高血压患者，降压药物首选β受体阻滞剂或CCB。血压控制不理想，可联合应用ACEI或ARB以及利尿剂。考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量β受体阻滞剂。
（2）β受体阻滞剂、ACEI、ARB在心肌梗死后长期服用，作为二级预防可明显改善患者远期预后，无禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可联合应用CCB及利尿剂。
高血压合并心力衰竭
对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐血压降至<130/80 mmHg。
首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，可联合应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂。如血压仍不达标，需要加用CCB时推荐应用氨氯地平、非洛地平。有负性肌力效应的CCB如地尔硫䓬和维拉帕米可应用于射血分数保留的心力衰竭患者。
高血压合并心房颤动
推荐高血压合并心房颤动的患者血压降至<130/80 mmHg。
应根据现行指南应用华法林或非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂进行抗凝治疗。如需控制心室率可考虑应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB。应用ARB作为降压药物有助于减少心房颤动复发。
高血压合并卒中
1. 高血压合并缺血性卒中
缺血性卒中急性期的患者推荐在24~48 h启动降压药物治疗，将血压控制于140~160/80~99 mmHg。应严格监测血压并适度缓慢降压，不宜过低，保证全身器官灌注。急性期在溶栓时间窗内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，溶栓治疗后24 h需监测血压，保证患者血压水平<180/100 mmHg。 慢性期缺血性卒中患者需将血压降至<140/90 mmHg。但对于合并已知严重颅内外大动脉狭窄的患者，血压的管控不宜过于严格。对于脑小血管病造成的卒中，应严格控制血压，避免血压剧烈波动。 常用的各类降压药物均可应用，应针对患者的个体情况选择降压药物。
2. 高血压合并脑出血
在脑出血急性期即应积极进行降压药物治疗，推荐降压目标为收缩压<140 mmHg。同时应监测血压，避免血压变异性过大。推荐将血压长期控制在<130/80 mmHg。
高血压合并血脂异常
高血压合并血脂异常的患者，在生活方式干预的基础上，应积极进行降压药物治疗和适度调脂药物治疗，应遵循《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》。
在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：高血压合并≥1种代谢性危险因素或伴靶器官损害，应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防；高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等），应使用他汀类进行二级预防。
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