犬猫白血病

Leukaemias

张彬 兽医硕士 肿瘤专科医生 宠福鑫动物医院

白血病在临床上是一种复杂的骨髓细胞的恶性增生，临床上种类很多也极为复杂，本文主要是关于临床上最为常见的三种白血病进行讨论。

1 定义

简单的从临床相关性来看，犬猫白血病最主要的种类为淋巴细胞性白血病和髓细胞性白血病。淋巴细胞性白血病和髓细胞性白血病都既可以是急性的，也可是慢性的。在急性白血病时，多数肿瘤细胞为不成熟的或幼稚细胞。肿瘤细胞的增殖速度非常快，引起严重的其他血细胞系的细胞减少症（贫血，嗜中性粒细胞减少症，白细胞减少症）。慢性白血病时，大部分细胞为分化良好的成熟细胞。这种白血病有时甚至能通过血常规检查而发现。预后通常较急性白血病好一些。

三种最为重要的白血病：急性（淋巴细胞性或髓细胞性）白血病，慢性淋巴细胞性白血病和慢性髓细胞性白血病。

急性淋巴细胞性白血病是肿瘤细胞在骨髓的恶性增生。肿瘤细胞通常会进入外周血液。然而有时他们仅仅造成严重的血细胞减少症，并一直局限于骨髓内。肿瘤细胞的增殖非常快，引起严重的其他血细胞系的细胞减少症（贫血，嗜中性粒细胞减少症，白细胞减少症）。

慢性淋巴细胞性白血病：以细胞学形态上成熟的淋巴克隆在骨髓（极少数情况下在脾脏）中增生为特征。慢性淋巴细胞性白血病通常会导致外周血淋巴细胞增多（淋巴细胞增多症：一般界于6000-200000个淋巴细胞/微升，大部分为T细胞）。也有可能发生其他细胞的浸润（如肝脏，脾脏和淋巴结）。此外，除了淋巴细胞增多症，还有可能轻度到中度的（常为非再生性）贫血、血小板减少症和/或嗜中性粒细胞减少症，有时可以观察到单克隆γ球蛋白增多症。

慢性髓细胞性白血病以成熟的粒性细胞在骨髓内增生、外周血中存在大量粒性细胞核内脏器官的浸润为主要特征。它通常包含嗜中性粒细胞。

2，临床症状

2.1 急性（淋巴细胞性或骨髓性）白血病

主要临床症状包括：精神沉郁、食欲下降、体重下降、可视黏膜苍白、出血、呕吐、腹泻和多饮多尿。在中年犬多发，66%的犬出现脾脏肿大，50%的犬出现肝脏肿大和淋巴结病变。

2.2 慢性淋巴细胞白血病

除了淋巴细胞增多症以外，还有可能出现轻度到中度的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少症。通常老年犬比年轻犬易发；无明显性别倾向。该病病程较长，可持续数年。通常无明显临床症状，长通过常规体检被诊断出来，常见轻度贫血。偶尔可见轻度脾脏增大，和轻度淋巴结病变。

2.3 慢性髓细胞性白血病

非常罕见，无品种和性别倾向。平均发病年龄为6-7岁。最常见的临床症状为嗜睡和发热。其他症状都是非特异性的，体格检查常见脾脏增大。

3 诊断

3.1 急性淋巴性或骨髓性白血病

诊断的建立基于骨髓原始细胞的显著增加（>30%的有核细胞为原始细胞，正常原始细胞＜5%）。当外周血液中发现了大量的母细胞、又排除了其他鉴别诊断（如淋巴瘤V期）的情况下，就无需再进行骨髓穿刺检查。除非通过免疫组化的方法，否则很难将急性淋巴性白血病和淋巴瘤V期进行区别。流式细胞分析能确定淋巴母细胞的起源。与淋巴瘤不同，在急性淋巴性白血病中母细胞的免疫分型通常为CD34 。

诊断性检查通常包括：血液学检查（血常规，生化检查），同时评估血涂片尿液分析和凝血象；X线检查胸腔和腹部；腹部超声；白细胞较高的动物可采取骨髓抽吸检查，而白细胞较低的动物可进行针芯活检。骨髓穿刺的理想部位为肱骨和髂骨脊。

骨髓穿刺多数骨髓细胞增生活跃或明显活跃，骨髓细胞分类可见到≥20%原始淋巴细胞，并有部分幼稚淋巴细胞。

急性淋巴细胞性白血病，大量的淋巴母细胞在外周血液中

3.2 慢性淋巴细胞白血病

通常白细胞计数升高和淋巴细胞增多来做出诊断；骨髓穿刺能确诊本病，大部分约70%的患犬为T细胞来源的慢性淋巴细胞性白血病，这些细胞大部分为很大的含有颗粒的淋巴细胞。

长期的淋巴细胞增多症的鉴别诊断：艾利希体病，阿狄森氏病、胸腺瘤、淋巴瘤。

骨髓穿刺表现为骨髓增生活跃，为肿瘤细胞所占据，占40%以上，形态与外周血基本一致，红细胞、粒细胞及巨细胞系生成受抑。骨髓活检有助于判断骨髓受累的程度。

慢性淋巴细胞性白血病血涂片，可见大量的淋巴细胞增生

3.3 慢性髓细胞性白血病

通常通过排除法进行诊断，白细胞计数从16000-170000不等。在细胞学上通常很难将癌细胞和正常细胞区分开。因此将感染性和炎性粒细胞增多症以及类白血病反应排除。在考虑慢性髓细胞性白血病之前必须将炎症，感染或者其他肿瘤性疾病一一排除。

骨髓穿刺抽取少许骨髓液涂片，显示骨髓极度增生（即涂片中有核细胞明显多于成熟的红细胞），其中主要为中度成熟的粒细胞，即中幼粒及晚幼粒细胞。血小板也常增多。此为典型的慢性髓细胞白血病骨髓象。

慢性髓细胞性白血病的血涂片，大量的早幼粒细胞，中性粒细胞

4 治疗

4.1 急性（淋巴细胞性骨髓性）白血病

一般难以治疗，且治疗的收效甚微，患病动物的预后通常很差。已经存在的血球减少症会由于化疗可能带来的败血症而加剧。治疗方案应依照每个不同的患病动物个体来制定。如果嗜中性粒细胞减少症的患病动物不存在或仅存在轻微骨髓抑制，可以采用长春新碱，泼尼松龙和/或左旋天冬酰胺酶来治疗。一般来说，对于急性白血病的动物可采用与治疗高分级淋巴瘤相同的药物（如长春新碱，左旋天冬酰胺酶，泼尼松龙，环磷酰胺，阿霉素，阿糖胞苷和洛莫司汀）。用法参照淋巴瘤的说明。常规的CHOP化疗通常收效甚微，只有小雨40%的患病动物病情能得到部分缓解。即使病情得到缓解的动物，一般存活期3-4个月。出血、DIC、败血症/全身性炎症反应综合征和多器官衰竭，最终都会将动物引向安乐术。很少见的情况下动物能存活6-12个月。除了以上化疗外，支持疗法，输血，抗生素和输液疗法也很重要。

4.2 慢性淋巴细胞性白血病

治疗并不是在所有情况下都是必须的，有些患病动物在诊断后不采用任何治疗措施，仍能存活6-24个月。通常，当淋巴细胞增多至>60000/微升，存在血细胞减少症（贫血，血小板减少症）或者临床症状（如，高黏血症）时需要介入治疗。

苯丁酸氮芥 0.2mg/kg/day Po 1-2周，然后逐渐减少至0.1mg/kg/day PO。如果病情没有发展或没有出现副作用，则保持该用药剂量。在有些情况下，甚至可以更大程度的缩小用药剂量或者暂时性的停止治疗。

泼尼松龙 1.5mg/kg/day 7天之后改为1mg/kg/day，之后改为0.5mg/kg/day持续6周，然后停止泼尼松的治疗。

如果苯丁酸氮芥对患犬治疗无效，则可以参照淋巴瘤的COP方案进行化疗。

4.3慢性髓细胞性白血病

羟基尿素：推荐剂量：30-50mg/kg/day，连用10天，然后15-30mg/kg，隔天一次。但是剂量的选择仍然需要根据病患的个体差异，以及骨髓抑制的程度（尤其是贫血）进行调整。不良反应除了骨髓抑制外，还包括胃肠道反应和指甲脱落。较为不便的是羟基尿素只有胶囊（500mg），包装不能破损。且替代的药物较少。

5 预后

5.1急性（淋巴性骨髓性）白血病

预后谨慎。但是随着流式细胞技术的发展，在治疗急性淋巴细胞性白血病时医生相对来说更加自信，化疗方案也会得到改善，患犬的存活时间也相对延长。但是仍然很少（10%）的病例能存活超过12个月。白细胞计数越高越容易出现肿瘤溶解综合征。

5.2 慢性淋巴细胞性白血病

通常预后良好，存活时间1-2年，甚至更长的存活时间。相比较患有B细胞和非典型的慢性淋巴细胞性白血病的犬，患有T细胞的慢性淋巴细胞性白血病的犬存活率分别是以上两种病例的3倍和19倍。在疾病后期可能出现突然恶化和像原始细胞危像转变，慢性转变为急性。出现原始细胞危像的病例预后不良通常几天到几周死亡。

5.3 慢性髓细胞性白血病

预后一般，中位存活期为1年，病例最终会出现原始细胞危像。

6 沟通

6.1 白血病通常为严重恶性疾病，预后通常较差（慢性淋巴性白血病除外）因此一旦确诊之后要和客户充分沟通，有可能很快会死掉。即使花钱治疗一般预后也很差。

6.2 白血病临床治疗较为复杂，刚开始病情不稳定的时候选用化疗药物的时候尽量不要选择骨髓抑制作用明显的药物。有时候化疗会加重病情，需要和客户沟通清楚。

6.3 慢性淋巴性白血病需要严格监控，及时发现慢性白血病转化为急性淋巴性白血病。