华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科主任医师 曾天舒
2型糖尿病与血脂异常是一对“难兄难弟”，常常“狼狈为奸”，增加心肌梗死、脑卒中等动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生率。糖尿病和血脂异常有什么关系？糖尿病患者该怎样管好自己的血脂？
糖尿病和血脂异常是什么关系
“臭名昭著”的糖尿病想必大家都很熟悉了，对血脂异常大概也不会陌生。因为拿到体检报告时，常常会看到血脂异常的提示，也许是高甘油三酯，也许是高胆固醇，或二者都高。血脂异常和糖尿病有什么关系？可能就不是每个人都清楚了。
简单地说，二者既为“难兄难弟”，又是“狼狈为奸”。因为它们不但常常一起出现，而且共同导致了一系列心脑血管疾病，包括心肌梗死、脑卒中等。血脂异常是2型糖尿病患者发生心肌梗死的首要危险因素，其危害甚至超过了高血糖。
高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白胆固醇水平升高，是发生动脉粥样硬化性心血管疾病最重要的危险因素。与一般人群相比，2型糖尿病患者血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可以正常或仅轻度升高，但LDL-C会发生质变，小而致密的LDL-C水平升高，这是糖尿病患者更容易发生心血管疾病的重要原因。同时，糖尿病患者还容易发生高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，这种“好胆固醇”水平降低也是加重心血管疾病的原因之一。
我国糖尿病患者血脂控制现状
前几年，有专家组织了一项针对全国104家医院25 817例2型糖尿病患者的调查。结果发现，按照当时国内外主流观点中糖尿病患者应该达到的血脂谱控制水平，即总胆固醇（TC）<4.5毫摩><1.5毫摩><2.6毫摩 和高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）="">1.04毫摩/升，达标患者的比例分别为36.1%、46.6%、42.9%和71.9%，四项指标均达标的患者比例仅为12%。在血脂异常的糖尿病患者中，仅有一半接受了治疗；即使接受了治疗，大部分患者的血脂也没有达标。
糖尿病患者应多久测一次血脂
2型糖尿病患者在确诊的同时即应检测空腹血脂，包括TG、TC、HDL-C 和LDL-C。
对于大部分“糖友”来说，至少每年查一次血脂；如果正在进行调脂治疗或存在心血管疾病危险因素，多半需要每三个月查一次血脂。
糖尿病患者的血脂控制目标是什么
病情不同，血脂各项指标要达到的水平也不同。确诊2型糖尿病后，应根据血脂水平、心血管疾病危险因素及临床疾患等进行综合评估，根据评估结果制订相应的血脂管理目标和治疗措施。其中，低密度脂蛋白胆固醇是最重要的降脂治疗目标。
糖尿病患者应怎样管理血脂
糖尿病患者应根据血脂异常情况及ASCVD危险程度，确定个体化的治疗目标及措施。血脂管理的基本方法包括生活方式干预、服用调脂药物、定期监测。
生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平，还可对血压、血糖及整体心血管健康状况产生有益影响，是糖尿病患者血脂管理的基础，应贯穿于2型糖尿病治疗的全过程。一些轻度血脂异常的患者，经有效生活方式干预可将血脂控制在理想范围。经过积极生活方式干预仍不能改善血脂状况的患者，需加用调脂药物治疗，积极的生活方式干预有助于减少用药剂量。
血脂异常者如何进行药物治疗
1.降胆固醇治疗
在目前临床常用的降胆固醇治疗药物中，他汀类药物是首选。与欧美患者相比，中国人平均胆固醇水平较低，大多数患者经过中等强度（可使LDL-C水平降低30％～50％）他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。
对一种他汀类药物不耐受的患者，可换用另一种他汀类药物，减少剂量或给药频次，或加用非他汀类药物。如果使用他汀类药物治疗一段时间之后血脂未达预期目标，需要进一步强化生活方式干预，并联合使用胆固醇吸收抑制剂。
2.降甘油三酯治疗
经中等强度他汀类药物治疗后，仍然存在高甘油三酯血症者，即TG≥2.3毫摩/升，可在他汀类药物治疗的基础上加用贝特类药物。由于他汀类和贝特类联合使用有增加肌肉和肝脏损伤的风险，老年人及合并严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况的患者，应慎用。如果必须使用，要严密监测和随访，一旦出现不良反应，应及时停药。
严重高甘油三酯血症可引发急性胰腺炎，若TG>5.6毫摩/升，可在生活方式干预的基础上首选降TG的药物，如贝特类，以减少发生急性胰腺炎的风险。
2型糖尿病合并血脂异常患者经调脂治疗血脂达标后，仍需长期维持治疗。患者应认识到血脂异常的危害、达标及长期治疗的获益等，提高长期治疗依从性。
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