一个普通的值班夜，我正对着电脑研究着病房里一个略显复杂的病例，忽然护士站一阵急促的电话响起，我知道急诊科要往监护室收新病人了。
很快，监护室的大门打开，推进来一个 60 来岁的大爷，紧皱眉头，看得出来身体很不舒服。
我一边接过家属手中的急诊病历，一边赶紧病史：「大爷，哪不舒服？为啥来的医院？」
「一个钟头前心里突然发慌，胸闷的难受。」我看到急诊查的电解质、血气分析、BNP、心肌损伤标志物都是正常的。
「平常心脏好不好？有没有毛病？」
「他身体好的很，这次发病前都能挑百多斤的担子呢。」一旁的家属补充道。
「有可能是突发的心率失常」，我心里嘀咕着。这时候正好翻到急诊病历里头的心电图（图 1），好家伙，心电图是典型的心房颤动伴预激综合征！
我赶紧招呼护士给患者办入区，心电监护一上，血压有点低了，92/60 mmHg。
好了，问题来了。
房颤伴预激，临床如何处理？
房颤伴预激时，由于快速的房颤波可通过预激旁道快速下传，常常导致极快心室率，甚至诱发室颤（图 2），需高度警惕。
任何形式的心律失常应首先关注患者本身血流动力学稳不稳定，也就是有没有低血压、心衰、头昏、黑曚、心绞痛等这些表现。
如果有，那么尽快电复律；
如果没有，可以尝试药物控制心率或者转复。
2018 年中国房颤指南推荐：预激综合征伴房颤, 心室率快, 血流动力学不稳定者, 应立即直流电复律。
该患者血压已经偏低，于是我没有任何犹豫，予以安定 10 mg 静推之后，50J 双向同步电复律一次。
我盯着心电监护，放电后房颤消失转为窦性。可是好景不长，正当我准备转身收拾除颤仪的时候，房颤又来了。
于是，再次复律，结果维持不了几秒，再次房颤。
我不禁挠挠头，这可有点尴尬了。但是很快我就发现，患者血压基本在 90/60 mmHg 左右波动，没有进一步下降，而且肢体末梢灌注还不错。我想既然复律无效，反复电复律对心肌损伤也大，目前患者心室率较快，虽然血压低，但血流动力学没有恶化趋势，不如尝试药物转复窦性心律（或控制心室率）吧。
好了，问题又来了。
房颤伴预激，转复窦律（或控制心室率）的药物如何选用？
2018 房颤诊疗指南阐述：
房颤发作时, 心室率由旁路和房室结竞争性下传决定, 部分药物抑制房室结传导但不延长旁路不应期, 可能加快心室率, 导致血流动力学不稳定甚至室颤。如维拉帕米、 地尔硫卓、腺苷、洋地黄 ( 口服或静脉) 以及静脉应用胺碘酮均可增加室颤风险, 应避免使用。
理论上认为 β 受体阻滞剂是有害的 , 尽管临床依据很少 , 但在此类患者中应慎用。
普鲁卡因胺和依布利特可减慢旁路传导, 减慢心室率, 并可能转复性心律, 推荐用于血流动力学稳定的预激综合征合并房颤者。
口服胺碘酮可减慢旁路传导阻断旁路, 可用于维持治疗。
遗憾的是，我们医院并没有普鲁卡因胺和依布利特。目前的情形，只有口服胺碘酮可以一试。于是给患者处方胺碘酮 200mg 一日三次口服。
晚上访视患者，结果竟然转复为窦性，让人大喜。然而好景再次不长，晚上患者出现了心率慢，只有 35～40 次/分，QT 间期显著延长，血压倒还基本稳定在 90/60 mmHg 左右。
于是，问题再次来了。
患者对转复窦律（或控制心室率）的药物耐受不良，下一步又该怎么办？
再次请出指南：预激综合征伴房颤患者, 应导管消融旁路, 特别是旁路不应期短且有快速前传时。看来没得选了，只有射频消融一条路了。
消融后，患者的心律迅速降低到了 70～80 次/分，症状迅速好转。
于是……问题又来了。
遗留的房颤怎么办？
房颤的治疗需要解决三大问题：维持窦性心律、控制心室率和预防栓塞。具体到这个患者，目前心室率已经得到控制，剩下的就是如何转复为窦性心律和抗凝的问题。转复窦性心律可分为电复律和药物复律。
房颤伴预激综合征的药物选择在第一步已经进行阐述，以下的药物选择针对所有房颤患者，非单独房颤伴预激患者。
1. 房颤电复律与药物复律的比较
2. 总结：用于房颤患者药物复律的抗心律失常药物
对于该患者，电复律已经被证实效果不好，患者对于胺碘酮耐受性又差，故复律困难。再加之患者心室率不快，复律和单纯维持窦律者预后差别不大，故未予以复律。
抗凝治疗方面，指南指出对于非瓣膜性房颤患者，需要先行 CHA2DS2-VAS 评分（下表），根据评分结果决定是否抗凝。
该患者评分仅为 1 分，故未给予抗凝治疗。
参考文献：
中华医学会心电生理和起搏分会、 中国医师协会心律学专业委员会《心房颤动: 目前的认识和治疗的建议 2018》，中国心脏起搏与心电生理杂志 2018 年第 32 卷第４期:315-368.
黄岚、宋凌坤主编《心电图临床解读》。
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