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【会议回顾】汝心飞YOUNG中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识全国巡讲顺利举办 | 2022...

临床指南丨学术交流丨会议信息

期待优秀的中青年乳腺癌专家加入!

2022年9月5日,“汝心飞YOUNG”中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识“全国巡讲会议如期而至,本次会议由复旦大学附属肿瘤医院 胡夕春教授担任大会主席,复旦大学附属肿瘤医院 李俊杰教授;复旦大学附属肿瘤医院 王碧芸教授担任大会主持。

特邀两位主讲专家,他们是来自:复旦大学附属华东医院 葛睿教授;复旦大学附属中山医院 朱玮教授。

以及多位巡讲讨论专家,他们是来自:上海交通大学医学院附属第九人民医院黄埔分院 汪成教授;复旦大学附属华山医院 金贻婷教授;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院 李纲教授;复旦大学附属肿瘤医院 马金利教授:上海交通大学医学院附属新华医院 吴萍教授。

复旦大学附属肿瘤医院 胡夕春教授

复旦大学附属肿瘤医院 李俊杰教授

复旦大学附属肿瘤医院 王碧芸教授

中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识

更新要点有哪几个方面?

专家对此有哪些精彩的讨论?

快来一探究竟

复旦大学附属华东医院 葛睿教授

专题一:中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识更新要点解读

首先是来自复旦大学附属华东医院的葛睿教授,为我们带来针对OFS应用的指南解读。

主要从专家共识为什么要更新、哪些是更新与新增、哪些是未更新但需要强调和规范的几个方面展开。  

葛教授先提纲挈领地总述了乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识新增的要点,即绝经前早期乳腺癌患者卵巢功能保护及绝经前乳腺癌患者参加临床试验的专家观点更新。

同时,OFS的获益人群与GnRHa最佳疗程均发生了重要更新。而OFS方式和选择、 OFS联合方案的选、GnRHa用药时机、GnRHa辅助治疗的安全管理、雌激素水平检测等方面仍维持不变。

对于绝经前早期乳腺癌患者卵巢功能保护临床应用的专家共识中,葛教授提出越来越多的年轻的乳腺癌患者很强的生活质量的保存以及继续生育的意愿,但既往非常多的研究已经证实,化疗是会导致卵巢功能的损伤的,和化疗的方案,累积的剂量,以及包括相关的年龄因素等等,都是有一定的关联性。

POEMS研究:化疗中使用戈舍瑞林可以防止卵巢衰竭,降低早期绝经的风险,改善生育前景,对疾病相关结果无不良影响。

如果把人群进一步扩大到包含HR阳的患者,根据PROMISE-GIM6研究,化疗期间使用GnRHa作为HR+的绝经前乳腺癌患者保存卵巢功能的策略是有效安全的。

同样,GnRHa可以减少化疗诱导的POI的发生风险和改善绝经前早期乳腺癌患者的未来生育能力。2018年JCO公布的一项系统回顾和基于患者个体数据的荟萃分析研究,纳入5项研究总共873名患者,其中ER+的患者约占40%,ER-的患者约占60%。GnRH组的保护作用(卵巢功能的早衰率)是明显占有优势的。

因此,在2021年的共识当中新增强调了无论激素受体状态如何,推荐这部分患者使用GnRH以保护卵巢的功能,降低早衰的发生,减少生育功能的损害。

在绝经前乳腺癌患者参加临床试验的专家观点中,葛教授提到2021年6月份FDA提议:绝经前状态不应作为任何乳腺癌临床试验的排除标准,雌激素充分抑制的绝经前女性应享有和绝经后女性同等的资格参加药物或联合治疗的临床试验。同样在肿瘤学年鉴上也有相关意见。

因此,2021OFS专家共识新增内容:HR+乳腺癌肿瘤药物的临床试验,应尽可能纳入绝经前女性,在雌激素充分抑制的前提下,探索抗肿瘤药物对其肿瘤生物学特性和长期生活质量的影响。

关于更新要点部分的OFS获益人群,葛教授表示根据SOFT研究,联合OFS可显著改善绝经前既往化疗亚组患者的疗效,并且T+OFS vs T显著改善整体人群的DFS,在既往化疗人群获益更显著。

在纳入人群均为既往经历过化疗患者的ASTRRA研究中,OFS联合TAM可以显著改善五年的DFS和OS。与SOFT研究结论相似,因此,多种指南推荐对于中高危患者,强烈推荐加用OFS治疗。

新的专家共识中对于OFS使用的中高危险判断标准进行了细化,根据临床特征进行完善。对低危和中高危的患者进行了分层,指出对接受化疗序贯SERM单药辅助治疗的EBC患者,如果2年内判定为“非绝经后患者”,建议在SERM的基础上联合OFS治疗。

再另一共识更新要点GnRHa最佳疗程中葛教授解读,关于GnRHa的最佳疗程,HR+EBC患者的两大复发高峰分别在2-3年和8-9年。大量研究证实,5年标准治疗后复发风险降低,但完成5年内分泌治疗后远处复发风险和乳腺癌相关死亡风险持续存在。因此,如何规范此类患者的治疗时间是一个很重要的问题。共识指出,GnRHa辅助内分泌治疗的标准疗程应为5年。5年完成后如未绝经且耐受性良好,推荐继续5年联合OFS的治疗或5年SERM治疗。

在维持不变部分要点介绍中,首先葛教授介绍了OFS方式和选择,双侧卵巢切除会增加全因死亡率的风险(<50岁),补充雌激素可降低死亡率。Cochrane数据库系统评价显示,药物去势较不进行OFS显著改善患者DFS与OS,而手术去势未改善DFS和OS。GnRHa停药后作用可逆。故2021/2018版OFS共识专家观点(维持不变):OFS方式和选择中单独提及戈舍瑞林客观有效率与手术去势相当且安全性和耐受性良好。

第二部分是OFS联合方案的选择,SOFT和TEXT联合分析证明OFS+AI较OFS+TAM显著改善DFS/DRFI。关于OFS联合方案的选择,专家建议对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的中高危患者,或STEPP分析的较高风险患者推荐OFS+AI治疗,OFS联合SERM也是合理选择。对存在SERM禁忌的患者推荐OFS+AI。

第三部分是GnRHa用药时机。TEXT研究结果显示化疗同步OFS疗效良好。化疗期间应用GnRHa行暂时卵巢功能抑制,无论ER+还是ER-,DFS和OS在两组之间无显著差异。在ASTRRA研究中发现,观察时间长达2年,95.1%的患者在化疗结束2年后恢复卵巢功能。如果确认卵巢功能状态后再使用GnRHa,将会使患者错过治疗,无法安全度过第一个复发高峰。因此2021版OFS共识未进行改变。

在第四部分安全管理与雌激素水平检测中,总体观点均维持不变,对于已经使用OFS的患者,并不需要常规检测雌激素水平。但在药物去势后怀疑不完全的卵巢功能抑制时,可以进行雌激素水平检测。

复旦大学附属中山医院 朱玮教授

专题二:早期治愈:绝经前HR+早期乳腺癌内分泌治疗策略探索与优化

接着是来自复旦大学附属中山医院的朱玮教授为我们带来早期治愈:绝经前HR+早期乳腺癌内分泌治疗策略探索与优化。

朱教授提出以往我们认为HR+/HER2-的乳腺癌患者可以得到治愈,预后远好于三阴性患者;但随着HER2阳性和三阴性乳腺癌预后得到显著改善,HR+EBC的预后优势已不复存在。

IBCSG对1978-1985年间乳腺癌患者24年的随访结果显示ER阳性患者5年后远处复发风险显著,在10年以上的随访后仍然存在复发风险。且淋巴结阳性是早期乳腺癌复发风险高的因素,淋巴结阳性HR+早期乳腺癌患者5年和10年复发风险高达43.6%和57%。

因此,绝经前HR+早期乳腺癌的治疗策略需要优化,即界定风险人群,对中高风险患者加强规范治疗。

根据《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2021年版)》,规范了低危与中高危人群分级,在20221CACA乳腺癌诊疗指南与规范中,辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率,提高总生存率,明确了术后推荐辅助化疗的人群,化疗是中高危、HR+/HER2-早期乳腺癌患者常用治疗方案之一。

对于中高危患者,GnRHa+化疗相比化疗可以降低复发与复发后死亡率,各国内外权威指南/共识推荐绝经前中高复发风险人群接受含OFS的内分泌治疗。

在ASTRRA研究五年随访中,相比TAM单药,戈舍瑞林+TAM分别降低绝经前HR+乳腺癌患者31%和69%的复发与死亡风险。其中,对于40-45岁年龄亚组的患者,戈舍瑞林+TAM降低患者50%的复发风险。

在15项研究的系统综述中提出在接受OFS治疗的患者中,相比于≥40岁患者,<40岁患者DFS获益更显著,复发风险降低35%。

对于低危患者,虽然其内分泌治疗不可以降阶梯,但化疗可以降阶梯,可以通过基因检测工具实现。三种抗HER2靶向药的作用机制不同。

在MINDACT和TAILORX研究中,≤50岁、基因低危、化疗组女性获益的原因推测是化疗引起了OFS效应。

最后,朱教授探讨了OFS的优选方式。根据POMES研究,戈舍瑞林去势彻底,明显强于亮丙瑞林。并且戈舍瑞林去势起效快,2-3周即可起效。戈舍瑞林停药一年后,月经恢复率高达77.4%。值得注意的是,国内外指南均未推荐OFS治疗期间监测雌激素水平并以此改变治疗方案。

本专题专家讨论要点

1.OFS的目的一是保护卵巢二是改善预后,在二者交叉时应如何做?2.如何选择内分泌治疗升阶梯、甚至豁免化疗的人群?3.OFS使用时长和时机?4.如何搭配药物?

专家讨论概要

关于绝经后芳香化酶抑制剂和他莫昔芬交互使用、初始使用、序贯使用和延长使用,实际临床应用时,会考虑直接使用AI。过去很多研究中有他莫昔芬使用两到三年序贯AI,但临床上的一些病人,有比较严重的骨质疏松,并且本身就不具备非常高危的一些复发因素,可能也会考虑用他莫昔芬。但总体而言,绝大多数病人都是直接使用AI,对于这部分患者使用五年AI之后会重新评估复发风险因素,有些患者就此结疗,有些患者可能继续使用AI两到五年。

一、西达本胺与HR+乳腺癌

复旦大学附属静安区中心医院 殷晓星教授

病例一 HER2+HR+早期乳腺癌病例分享

来自复旦大学附属静安区中心医院 殷晓星教授为我们带来一例HER2+HR+早期乳腺癌病例的分享。

患者信息

患者 女 40岁 已婚已育

主诉:发现右乳肿块1月余

既往史:无特殊

专科查体:右乳可及一实质肿块,大小6*5cm,质地硬,边界不清,活动尚可,左乳阴性,右腋下可及一直径1.5cm淋巴结,质地硬,活动佳,左腋下及双锁骨上未及明显肿大淋巴结。

检查检验:

乳腺B超:右乳实质占位,BI-RADS 4B。

钼靶:BI-RADS 4C。

乳腺MRI:右乳弥漫性占位,BI-RADS 4C。

腹部CT:肝脏多发血管瘤。

余检查未见异常。

穿刺活检:(2020-11-10右乳肿块空心针)浸润性导管癌,ER90%+,PR30%+,HER2 3+,Ki-6710%+,FISH阳性。

诊断:右乳癌,cT4N1M0 IIIA期,luminalB型(HER2阳性型)

于2021年3月25日行右侧乳腺癌改良根治术。

术后病理:乳腺组织内见散在多灶浸润性导管癌残留,最大直径0.4cm,大量脉管癌栓+,神经侵犯+,右腋下淋巴结3/16可见转移,余未累及。ER95%+,PR10%+,HER2 3+,Ki-67 15%+

术后诊断:右乳癌(ypT1aN1M0 IIA期),luminalB型(HER2阳性型)

疗效评价:乳房pPR,腋窝pPR,总体疗效评价non-pCR。

该病例专家讨论要点

结合病例,请谈一下新辅助化疗达到non-pCR后,后续应该强化靶向治疗或者强化内分泌治疗,还是两者同时强化?

专家讨论概要

该患者治疗过程中术前术后肿块缩小较明显,但激素受体强阳性,因此建议强化内分泌通路,接受OFS联合AI治疗,双靶治疗维持一年,之后密切随访。如果再有复发才会考虑重新穿刺。

复旦大学附属肿瘤医院 龚成成教授

病例二 一例晚期转移性乳腺癌病例分享

来自复旦大学附属肿瘤医院 龚成成教授为我们带来一例晚期转移性乳腺癌病例分享。

患者信息

患者 女 45岁 未绝经 已婚已育

主诉:右乳肿块增大破溃6月,咳嗽1月。

家族史:无特殊

2020.07患者诉右乳肿块增大,破溃6月,咳嗽1月。

基线体检:右乳肿块,最大径7.5cm,质硬,外侧、内下领出皮肤破溃结痂,右腋下融合淋巴结,最大径2.5cm,锁骨上淋巴结未处理。

胸部CT:右乳MT,右腋下多发强化小淋巴结,两肺多发转移,胸廓组成骨多发转移。

2020.07 ctDNA NGS:PIK3CA突变。

2020.07.14我院行右乳肿块穿刺活检,病理示:右乳浸润性导管癌,免疫组化:ER(80%+) PR(30%+) HER2(2+) FISH(-) Ki-6740%。

诊断:右乳癌 肺骨淋巴结转移cT4N2M1 IV期

一线治疗:

疾病进展:

2022.03右乳出现卫星结节,肿物逐渐增大破溃,因疫情未及时诊疗。

2022.06复查乳腺MRI提示右乳肿块较前增大,右乳内上新见肿块,考虑疾病进展,肺骨病灶稳定。

2022.06 ctDNA NGS:FGFR1、MYC拷贝数扩增。

PFS1:19.6月

2022.06.06 右乳新发肿物穿刺病理:浸润性癌,ER - PR 5%+ HER2++ FISH - Ki-67 40%

2022.06.28 FES-PET:犹如多发占位累计批复,右腋窝小淋巴结,两肺小结节,全身多发骨转移均ER阴性。

二线治疗

2022.07.07开始吉西他滨+顺铂*3,唑来膦酸骨保护,末次2022.08.19,治疗后患者出现I度脱发,I度乏力,I度转氨酶升高,I度中性粒细胞下降,无听力下降的不适。

疗效评估:PR

该病例专家讨论要点

结合病例,基因检测PIK3CA突变与FGFR1、MYC拷贝数扩增该何时应用于临床呢?

专家讨论概要

该患者如果复发ER仍为阳性,可能会考虑使用二线内分泌治疗时选择这些通路的抑制剂,但该患者出现了ER转阴,而PR弱阳性,故无法入组。

会议总结

本次《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制的临床应用专家共识(2021版)》的巡讲暂时告一段落。本次会议从共识与指南出发,阐述了相关的临床研究结果,分享了临床经验,探讨了疑难问题,为广大临床医生提供了宝贵的学习机会。

汝心飞YOUNG

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