乳腺癌和心血管疾病是现代社会的两大“杀手”，严重威胁着中国女性的健康，目前两个学科之间关联共性尚未引起临床医师足够的重视。本共识旨在指导临床医师对乳腺癌患者进行相关抗肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、手术、内分泌治疗、免疫治疗及放疗）的前提下，将心脏保护作为一个整体进行评估和监测，根据监测的结果决定后续干预手段，并决定是否及何时由心脏科医师进行专业会诊，避免因对乳腺癌相关心脏毒性认识不够，导致治疗不及时而产生不可挽回的后果 。【肿瘤资讯】对乳腺癌治疗与心脏毒性及全程管理部分重点内容进行整理，以飨读者。
化疗与心脏毒性
蒽环类药物作为乳腺癌化疗的基石药物之一，其心脏毒性主要表现为心功能不全、心力衰竭、心律失常和心包疾病，尤其是左心功能不全。其他常见化疗药物的心脏毒性及症状管理推荐见表1。
表 1 乳腺癌常规化疗药物及心脏毒性防治管理（强烈推荐）
在化疗前应充分评估风险因素，选用最佳的化疗方案；整个治疗流程中应密切监测心功能并根据监测结果调整治疗，必要时及时寻求多学科诊治。
靶向治疗与心脏毒性
曲妥珠单抗
绝大多数情况下，这种损害是可逆的，多数患者在发现损害后中断曲妥珠单抗治疗，其LVEF在1 ~ 3个月内得到恢复，但也有一部分证据表明曲妥珠单抗的心脏毒性可能在治疗结束后持续多年（30个月以上）。此外，蒽环类药物和曲妥珠单抗联合使用可明显增加发生心肌功能障碍和严重心力衰竭的风险（ 5% ~ 10%）。
帕妥珠单抗
帕妥珠单抗是一种新型的重组人源化单克隆抗体，目前认为它在心脏毒性方面是安全的，与曲妥珠单抗一起使用时，并没有使LVEF降低的风险增加。但也有使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗后诱发Tako-Tsubo心肌病的报道 。
拉帕替尼
拉帕替尼引起的心脏毒性的总发生率约为2.7%。而与紫杉醇合用时，拉帕替尼可以使心脏毒性的发生率从5%增加到9% 。与曲妥珠单抗类似，拉帕替尼对心脏的不良影响会因合用蒽环类药物而增强。
来那替尼
近年来多篇文献报道使用来那替尼后的患者出现无症状性LVEF下降 。
吡咯替尼
基于相关临床试验证据，目前尚不能明确吡咯替尼会导致QT间期延长；此外，观察到10.2%的患者出现2级LVEF下降，未观察到下降低于50%的情况。
抗体药物偶联物
既往认为T-DM1在心脏方面是安全的，但最近的一项汇总分析发现，使用T-DM1的患者其心脏毒性的总体发生率为3.37%，多为可逆性心脏毒性，其中高龄和基线LVEF低于55%是主要危险因素。
CDK4/6抑制剂
一项meta分析表明，当CDK4/6抑制剂加入内分泌治疗时，静脉血栓栓塞的风险增加3.5倍。此外，瑞博西尼的一项研究显示，从600 mg/d开始出现剂量依赖性QTc延长 。有鉴于此，瑞博西尼的用药手册建议在基线、第14天、第2个周期开始时（第28天）以及此后根据临床需要定期监测QTc，如果QTc延长，则应减少剂量和（或）中断治疗。
表2 乳腺癌靶向治疗及心脏毒性（强烈推荐）
用药前充分评估风险因素，尽可能避免与其他可能损伤心功能的药物合用，治疗期间密切监测心功能，及时调整用药。
乳腺癌免疫疗法
乳腺癌的免疫治疗相关心肌炎的真实发生率并不明确。鉴于IMpassion130、KEYNOTE-522、KEYNOTE-355以及FUTURE-C-plus等诸多研究中使用的阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗在其他癌种的治疗中已经发现存在心肌炎免疫不良反应，因此推测乳腺癌患者接受上述免疫检查点抑制剂治疗后也有可能出现类似不良反应。
表3 乳腺癌免疫治疗及心脏毒性管理（强烈推荐）
用药期间密切监测心功能，如出现心功能损伤应综合评估，以明确是否为ICIs所致，并及时治疗。
乳腺癌内分泌疗法
乳腺癌患者内分泌治疗中，其血脂受到卵巢功能异常以及内分泌治疗药物的双重影响，容易出现血脂代谢异常，尤其是绝经后的乳腺癌患者，血脂异常的发生率明显升高。内分泌治疗中乳腺癌患者的血脂监测频率缺乏循证医学证据支持，尚无统一推荐。针对肿瘤患者内分泌治疗期间出现的血脂异常的诊治方法主要遵循《中国成人血脂异常防治指南（ 2016年修订版）》，由心血管专家和肿瘤专家共同实现血脂管理。
表4 乳腺癌内分泌治疗及血脂管理（强烈推荐）
治疗期间监测血脂变化，根据调脂目标评估危险级别，进行对应的调脂治疗。
乳腺癌的放疗与心脏毒性
在乳腺癌放疗期间，心脏结构的偶然辐射会产生炎症和促纤维化环境，可导致内皮功能障碍、加速动脉粥样硬化和心肌纤维化，临床上可表现为冠状动脉疾病或心肌病 ，心包疾病（包括急性心包炎，以及迟发性和缩窄性心包炎）、充血性心力衰竭、瓣膜损害以及心律失常。这种与放疗相关的心脏不良反应通常称为辐射诱发的心脏病（ radiation induced heart disease， RIHD）。
表5 乳腺癌放疗及心脏毒性（强烈推荐）
根据基线风险评估进行放疗决策， 0级、Ⅰ级、Ⅱ级预防应贯彻全程。
乳腺癌手术与心脏毒性
对新辅助化疗患者的麻醉及手术管理中要重视心血管状况。接受手术治疗的患者，术前心脏风险评估及管理的流程主要遵循《2014年欧洲心脏病协会非心脏手术患者围术期评估管理指南》。乳腺癌手术属于低危手术，通常不需要进一步行术前心脏检查；有心血管病高危因素的患者，则考虑术前及术后48 ~ 72 h内进行肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的检测，以获得有关围术期及长期的预后信息。
表6 乳腺癌手术用药及心脏毒性（谨慎推荐）
根据手术紧迫程度及伴随风险因素综合评估手术的必要性，并制定个体化的围手术期管理流程。
小结
随着临床证据的不断积累，乳腺癌心脏毒性反应的预防和管理策略日益清晰，较前取得了明显的进展，但如何在乳腺癌患者抗肿瘤治疗与心脏保护方面实现个体化治疗，平衡抗肿瘤治疗的风险与获益，最大程度地降低对心血管健康潜在的不利影响，仍需进行更多的临床实践与研究。
沈赞,邵志敏,中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组,中国乳腺癌相关心脏病诊疗共识编写委员会.中国乳腺癌相关心脏病诊疗共识（2022年版）[J].中国癌症杂志,2022,32(10):1016-1036.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.10.010.
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