2024年4月12日-13日，2024届全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌年会（CSCO BC）于北京盛大开幕。大会上，天津医科大学肿瘤医院的郝春芳教授对《CSCO乳腺癌诊疗指南2024版》（以下简称《指南》）中激素受体阳性(HR+) 晚期乳腺癌的部分进行了更新解读，医学界特此整理，以飨读者。
未经内分泌治疗分层
更新要点：
未经内分泌治疗分层中，I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂（CDK4/6i），建议根据患者既往治疗获益、不良反应耐受等情况，选择合理的CDK4/6i
CDK4/6i的出现变革了乳腺癌的临床治疗模式，目前HR+晚期乳腺癌的大多研究以CDK4/6i为核心，或是细化不同方案获益人群的特征，或是探索不同生物标志物以指导精准化治疗，或是探索使用CDK4/6i进展后的多重治疗策略。
此次《指南》更新基于MONARCH-3、PARSIFAL以及SONIA研究的发表，作为CDK4/6i联合芳香化酶抑制剂（AI）一线治疗HR+晚期乳腺癌的代表性研究，三项研究均取得了一致的无进展生存期（PFS）获益，总生存期（OS）虽有差异，但都有临床意义的显著延长。
同时，《指南》推荐中所涉及的4种CDK4/6i（阿贝西利、哌柏西利、达尔西利、瑞波西利）均已获批适应证进入医保。
图1 HR+晚期乳腺癌解救治疗更新要点1
TAM治疗失败分层
更新要点：
他莫昔芬（TAM）治疗失败分层中，I级推荐不再区分不同CDK4/6i
“依维莫司+Al”证据级别由2A调整为1A
2022年，基于BOLERO-5的II期临床研究结果，依维莫司获批乳腺癌的新适应证。2023年CSCO指南在TAM失败分层中，新增II级推荐“依维莫司+AI”。
2024年1月2日，依维莫司获国家药品监督管理总局（NMPA）批准上市，联合依西美坦用于TAM治疗失败后的HR+/HER2-的绝经后晚期乳腺癌患者。基于此，《指南》将“依维莫司+Al”证据级别前移。
图2 HR+晚期乳腺癌解救治疗更新要点2
NSAI/SAI治疗失败分层
更新要点：
NSAI/SAI治疗失败分层中，“氟维司群+瑞波西利”证据等级由1B调整为1A，I级推荐
早在2023版CSCO指南中，针对所有非甾体类芳香化酶抑制剂（NSAI）/甾体类芳香化酶抑制（SAI）治疗失败的人群，推荐使用氟维司群+CDK4/6i（1A），新增“氟维司群+瑞波西利（1B）”作为II级推荐。
2024年1月1日，瑞波西利正式进入我国医保药品名录，因此《指南》中将“氟维司群+瑞波西利”证据等级由1B调整为1A，作为I级推荐。
图3 HR+晚期乳腺癌解救治疗更新要点3/4
CDK4/6i治疗失败分层
更新要点：
CDK4/6i失败分层中，III级推荐新增“AKT抑制剂+内分泌方案”
对于CDK4/6i治疗失败的人群，目前尚缺乏高质量前瞻性的研究，因此I级推荐仍然空缺，但其II级和III级推荐呈现越来越多样化的趋势。此次《指南》中首次将AKT抑制剂纳入指南，作为III级推荐用于CDK4/6i治疗失败的晚期乳腺癌患者。
此次指南新增AKT抑制剂的治疗方案主要基于CAPItello-291的III期临床研究结果，结果显示，与安慰剂+氟维司群相比，AKT抑制剂capivasertib联合氟维司群使总体人群（HR 0.60；95%CI：0.51～0.71；P＜0.001）和AKT通路改变的人群（HR 0.50；95%CI：0.38～0.65；P＜0.001）均获得了有显著统计学意义和临床意义的PFS改善。
2023年11月，美国食品药品管理局（FDA）基于该研究结果批准了AKT抑制剂联合氟维司群用于CDK4/6i治疗失败的HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者，但目前尚未在国内获批。
图4 HR+晚期乳腺癌解救治疗更新要点5
医学博士、硕士生导师
天津市肿瘤医院空港医院乳腺内科 科主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会 委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会 委员
中国女医师协会乳腺专业委员会 常务委员
北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会 副主任委员
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会 常务委员
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