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大咖解读《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》更新要点。

2024年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于4月12日至13日在北京隆重举行。会议期间，《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》正式发布^[1]。CSCO指南的制定充分考虑了地区发展差异、药物及诊疗手段的可及性，以及肿瘤治疗所蕴含的社会价值。在遵循循证医学原则的基础上，结合专家共识，对各类临床问题提出了具有科学依据的诊疗意见，并根据产品的可及性和效价比制定了相应的推荐等级。这份指南既体现了科学严谨的态度，又兼顾了我国的临床实际，对于指导中国乳腺癌的临床诊疗工作具有极其重要的价值和意义。2024年CSCO乳腺癌诊疗指南的更新，无疑将为我国乳腺癌的临床实践提供更为明确和有力的支持与指导。医学界肿瘤频道特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授、复旦大学附属肿瘤医院张剑教授整理并解读本次指南更新要点，以飨读者。

《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》更新要点总结

HER2阳性晚期乳腺癌：“德曲妥珠单抗（T-DXd）”取代“恩美曲妥珠单抗（T-DM1）”成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药物（1A）。

三阴性晚期乳腺癌：原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格，将免疫联合方案进行单独推荐。

HR阳性晚期乳腺癌：新增“AKT抑制剂（AKTi）+内分泌”作为CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）治疗失败患者的III级治疗推荐。

新增HER2低表达晚期乳腺癌章节：

对于HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌，“T-DXd”作为CDK4/6i经治患者的首选II级推荐方案（1A）。
对于HR阴性/HER2低表达晚期乳腺癌，一线治疗失败后应首选ADC药物治疗，可以选择“戈沙妥珠单抗”或“T-DXd”。

张清媛教授：T-DXd是HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物

图1. HER2阳性晚期乳腺癌的解救治疗方案

在曲妥珠单抗治疗敏感的患者中，曲帕双靶联合紫杉类（THP）、曲妥珠单抗联合吡咯替尼及紫杉类（TH+吡咯替尼）仍是I级推荐方案，证据类别均调整为1A。
在曲妥珠单抗治疗失败的患者中，T-DXd是唯一I级推荐的ADC药物（1A），而T-DM1从I级推荐调整为II级推荐。
在TKI治疗失败的患者中，T-DXd仍然作为II级推荐，但证据类别提升至1A。
新增曲妥珠单抗、帕妥珠单抗皮下制剂。
注释3：新增（7）“T-DXd治疗失败后，可考虑应用既往获益的抗HER2靶向治疗或未使用过的同类药物，也需考虑局部治疗的可行性以兼顾生活质量。”

T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的I级推荐是基于DESTINY-Breast03研究的突破性获益。截至2022年7月25日，T-DXd组BICR评估的中位PFS长达28.8个月，是T-DM1组6.8个月的4.2倍。尽管两组的中位OS均未达到，但T-DXd组与T-DM1组之间差异已具有统计学显著性（HR=0.64，P=0.0037）。并且，T-DXd组BICR确认的ORR高达78.5%，而T-DM1组仅为35%，其中T-DXd组的CR率达到21.1%，中位DoR为36.6个月^[2]。

在如此优秀的PFS和OS数据支撑下，T-DXd赫然成为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的新标杆。国际权威指南共识如NCCN、ESMO、ASCO、ABC7等均一致推荐T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的优选方案^[3-6]。而2022年CSCO乳腺癌诊疗指南同样紧跟潮流，将T-DXd纳入HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的药物推荐^[7]。随着2023年2月21日，T-DXd在中国正式获得批准上市，其药物可及性得到了显著提升。因此，在《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》中，T-DXd取代T-DM1成为了HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物。这一重大更新不仅夯实了T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌二线的标准治疗地位，也进一步推动了乳腺癌治疗的进步与发展。

张剑教授：HER2低表达作为单独章节罗列，且T-DXd作为HER2低表达晚期乳腺癌的治疗推荐，无论HR状态

图2. HER2低表达晚期乳腺癌的解救治疗方案

对于HR阳性/HER2低表达晚期乳腺癌：若CDK4/6i未经治，则内分泌+CDK4/6i仍作为I级推荐（1A）；若CDK4/6i经治，则T-DXd作为首选II级推荐方案（1A），化疗和其他内分泌治疗也作为可选的II级推荐方案（2A），而戈沙妥珠单抗列为III级推荐（2A）。
对于HR阴性/HER2低表达晚期乳腺癌：一线治疗参照三阴性乳腺癌，推荐化疗或化疗联合免疫治疗；一线治疗失败后应首选ADC药物，可以选择戈沙妥珠单抗或T-DXd。

HER2低表达（IHC 1+或IHC2+/ISH-）约占全部乳腺癌的45%-55%，在HR阳性患者中往往比例更高。鉴于HER2低表达相较HER2零表达的生存预后和对多种疗法的效果存在一定差异，临床上应重视对HER2低表达人群的识别^[1]。《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》首次新增“HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗”章节，旨在提高临床医生对这一患者群体的重视程度，并提供针对这部分患者的实践管理建议。

而HER2低表达治疗亚型的塑造和建立，则是基于DESTINY-Breast04的突破性研究结果。该研究纳入了既往接受过1-2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者，HR阳性占比超过80%，被认定为内分泌难治性，其中超过70%的患者接受过CDK4/6i治疗。研究结果显示，在HR阳性/HER2低表达人群中，T-DXd相比化疗显著延长PFS（10.1个月 vs 5.4个月，HR=0.51，P<0.001）和OS（23.9个月 vs 17.5个月，HR=0.64，P=0.003），而HR阴性/HER2低表达人群PFS（8.5个月 vs 2.9个月，HR=0.46）和OS（18.2个月 vs 8.3个月，HR=0.48）获益与整体人群及HR阳性人群一致^[8]。

新型ADC药物T-DXd在DESTINY-Breast04研究的显著成果，彻底改变了传统乳腺癌治疗非阳即阴的二分法观念。这一突破不仅意味着HER2低表达乳腺癌正式进入可靶向治疗的新时代，也为更广大患者带来了前所未有的治疗新希望。2023年7月12日，T-DXd在中国成功获批HER2低表达晚期乳腺癌适应症，此次获批不仅是对T-DXd卓越疗效的认可，更是对中国乳腺癌治疗领域的一次深刻变革。2024年CSCO乳腺癌指南将HER2低表达作为一个独立的章节进行阐述，进一步凸显了T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌的治疗地位。这一变化不仅是对T-DXd临床价值的肯定，也是对整个乳腺癌治疗领域发展的有力推动。

总结

随着医学的飞速发展，尤其是抗HER2药物的持续研发与迭代，HER2阳性晚期乳腺癌的生存结局正在发生深刻变化。尤其是新型ADC药物T-DXd以其在DESTINY-Breast03研究的卓越表现，重塑HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗标准。而T-DXd在DESTINY-Breast04研究HER2低表达患者中亦展现出了令人惊叹的治疗效果，成功拓宽乳腺癌抗HER2治疗的获益人群边界，为乳腺癌治疗领域带来了新的变革。

《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》的更新正是这些变革的最好见证。这份指南紧密结合中国实际，积极吸纳国际前沿研究成果，确保了治疗建议的时效性和针对性。它如同一座明亮的灯塔，为乳腺癌患者指引着通往更高质量、更高效治疗路径的方向。在这一变革的浪潮中，我们见证了医学的力量与希望，也感受到了科技与创新的无限可能。让我们共同期待，未来的乳腺癌治疗领域能够涌现出更多如T-DXd这样的革命性药物，为更多的乳腺癌患者带来生的希望与光明。

专家简介

张清媛教授

主任医师，二级教授，博士生导师
黑龙江省肿瘤防治研究所所长
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长
肿瘤学国家重点专科带头人
国家百千万人才工程入选者
国家突出贡献中青年专家
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会副主任委员
黑龙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

专家简介

张剑教授

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师、博导、一期临床研究病房医疗主任
复旦大学附属肿瘤医院福建医院临床研究中心主任/肿瘤内科常务副主任
中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会主委
长江学术带乳腺联盟 YBCSG 主委
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副召集人
中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会副主委
国家抗肿瘤药物临床应用监测青委会副主委
上海市抗癌协会肿瘤心脏病学专业委员会副主委
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
中国康复医学会肿瘤康复专业委员会常委
CSCO青年专家委员会常委
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会委员
上海“医苑新星”杰青人才获得者
国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员
获2023 十大医学先锋专家、2023“人民好医生”杰出贡献奖
Diseases＆Research副主编、人卫《肿瘤综合治疗电子杂志》副主编
第一/共一/通讯SCI论文72篇（Lancet Oncol、Ann Oncol、Nat Commun、 Clin Cancer Res、J Hematol Oncol等）

参考文献：

[1]CSCO乳腺癌诊疗指南2024.

[2]Cortés J, Kim SB, Chung WP, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from DESTINY-Breast03, a randomised, open-label, phase 3 trial. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1143-1154.

[3]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer. Version 1.2024 — January 25, 2024.

[4]Curigliano G, Castelo-Branco L, Gennari A, et al. ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guidelines, v1.1 May 2023.

[5]Giordano SH, Franzoi MAB, Temin S, et al. Systemic Therapy for Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2612-2635.

[6]ABC7 晚期乳腺癌国际共识.

[7]CSCO乳腺癌诊疗指南2022.

[8]Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Jul 7;387(1):9-20.

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