2024全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于 2024年 4 月 12-13 日在北京如期召开。会议不仅通过主题报告、指南解读、病例分享等多种形式深入解读临床研究进展及未来发展方向，还正式发布了《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 2024版》。此次CSCO指南更新依旧秉承“基于药物的循证医学证据、兼顾药物可及性和医保因素、结合中国专家意见”的原则，为我国乳腺癌患者提供最佳的治疗方案。
本次指南HR阳性乳腺癌领域的更新要点可概括为：1. 术前新辅助治疗：新增“新辅助内分泌治疗的可选人群”；2. 术后辅助治疗：新增“可选用瑞波西利辅助治疗的患者人群”；3. 晚期解救治疗：I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂、新增“AKT抑制剂+内分泌治疗”。其中，术后辅助治疗更新主要是基于2024年3月于《新英格兰杂志》正式刊登的NATALEE研究，本次登榜标志着瑞波西利在早期/局部晚期乳腺癌领域探索中再次突围，为更广泛的具有复发风险的HR+/HER2-乳腺癌开启了CDK4/6抑制剂辅助治疗新时代，也为我国乳腺癌的临床实践带来了重要参考意义。此外，晚期解救治疗中CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（AI）或氟维司群推荐等级的更新，主要是基于MONALEESA系列研究所带来的夯实的生存获益数据以及瑞波西利纳入2024 最新医保目录，为广大患者带来可及性更高的优异治疗选择。本次指南的具体的更新内容如下：
术前新辅助治疗篇
新辅助内分泌治疗可选人群，新增“新辅助化疗疗效欠佳的激素依赖型患者”
注释中新增“CDK4/6i：国内已上市的CDK4/6抑制剂，但应考虑辅助治疗的适应症”
图 2024 CSCO BC年会，HR+早期乳腺癌新辅助治疗更新内容
术后辅助治疗篇
新增“ NATALEE研究，对符合临床研究的患者可考虑瑞波西利”
新增 “若阿贝西利治疗过程中因不良反应无法耐受，可考虑换用瑞波西利”
图 2024 CSCO BC年会，HR+早期乳腺癌辅助治疗更新内容
2024版CSCO乳腺癌诊疗指南中，针对HR+乳腺癌辅助内分泌治疗依旧维持既往治疗推荐。其中，高复发风险（淋巴结≥4个阳性；淋巴结1~3个阳性，同时伴有G3/T≥5cm/Ki-67≥20%）的患者，I级推荐CDK4/6抑制剂阿贝西利联合AI（1A类证据）。此外，最新版指南提及了最新公布的瑞波西利辅助治疗的NATALEE研究，NATALEE是继monarchE之后另一个在早期乳腺癌强化辅助内分泌治疗领域获得阳性结果的CDK4/6抑制剂相关临床研究，NATALEE研究结果的公布也将瑞波西利从晚期治疗带到了早期治疗队伍。
第二次中期分析时，NATALEE研究的主要研究终点表明[1]，与单独使用内分泌治疗相比，瑞波西利联合内分泌治疗，显著降低了II期和III期早期患者的肿瘤复发风险达25.2%（HR=0.748；95%CI：0.618~0.906；P=0.0014）。继续随访5.6个月后的Kaplan-Meier分析显示[2]，3年无侵袭性疾病生存率为90.7% vs 87.6%（HR=0.749；95%CI：0.628-0.892，P=0.006）。在次要终点上，3年时瑞波西利+内分泌治疗组相比内分泌单独治疗组的无复发生存率为92.1% vs 89.1%（HR=0.727；95%CI：0.602-0.877），无远处转移生存率为92.9% vs 90.2%（HR=0.749；95%CI：0.623-0.900）。
图 NATALEE研究第二次中期 iDFS 数据
与monarchE研究相比，NATALEE研究纳入了更广泛的具有复发风险的IIA到IIIC期患者，能够为更多患者提供辅助治疗的新选择。同时，NATALEE研究使用了3年减量辅助治疗这一新的思路。与瑞波西利600 mg常规剂量相比，400 mg的减量方案能够进一步降低患者不良事件的发生率，减轻患者负担，让患者更加稳定持久地接受治疗，为更广大的乳腺癌人群带来获益，有望引领HR+早期乳腺癌治疗方案的变革。
解救治疗篇
未经内分泌治疗分层中，I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂，因为均已获批适应症并进入医保；
TAM治疗失败分层中，I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂；依维莫司+AI方案的证据级别由2A调整为1A；
非甾体类和甾体类AI治疗失败分层中，I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂；
CDK4/6抑制剂治疗失败分层中，III级推荐新增AKT抑制剂+内分泌方案
图 2024 CSCO BC年会，HR+晚期乳腺癌解救治疗更新内容
2024版CSCO乳腺癌诊疗指南中，基于瑞波西利成为国内首个且目前唯一一款在晚期乳腺癌一线治疗领域覆盖绝经前/围绝经期、绝经后人群的CDK4/6抑制剂，且纳入最新版国家医保目录，为广大患者获得更长生存获益和更好生活质量带来希望，因此将瑞波西利联合AI治疗方案升级为I级推荐（1A类证据），I级推荐中不再区分不同CDK4/6抑制剂。此外，在目前我国获批的4种CDK4/6抑制剂中，瑞波西利相比于其他CDK4/6抑制剂，无论是在绝经前还是绝经后患者的一线治疗中，均获得显著的OS获益。
图 2024 CSCO BC年会，HR+晚期乳腺癌解救治疗更新内容
在绝经前/围绝经期乳腺癌患者中，MONALEESA-7研究[3]显示，相比安慰剂组，瑞波西利组可以显著延长患者的PFS和OS，中位OS达58.7个月，死亡风险降低了23.7%。在亚洲人群中，瑞波西利联合内分泌治疗的PFS获益更为显著，长达30.4个月，疾病进展或死亡风险降低53%[4]。同时，瑞波西利是唯一获得ESMO-MCBS满分评分的CDK4/6抑制剂。
图 MONALEESA-7研究的OS结果
在绝经后患者中，MONALEESA-2研究OS最终分析结果显示[5]，瑞波西利+来曲唑一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌中位OS长达63.9个月，相对死亡风险降低24%（HR 0.76，95% CI, 0.63-0.93，P=0.004），而且OS获益随时间而增加。MONALEESA-2研究也成为绝经后人群中第一个且目前唯一一个带来OS阳性结果的CDK4/6抑制剂III期临床试验。
图 MONALEESA-2研究的OS结果
值得注意的是，本次CSCO BC指南更新中，还将瑞波西利联合氟维司群一线治疗方案提升至I级推荐（1A类证据），不再区分不同CDK4/6i。这主要是基于2022年ESMO BC公布的MONALEESA-3研究一线亚组OS更新结果显示[6]，瑞波西利+氟维司群能为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来迄今为止最长的中位OS获益（67.6个月），显著改善了既往接受过AI治疗的HR+晚期乳腺癌的总生存获益。
目前，瑞波西利治疗绝经前/围绝经期、绝经后HR+/HER2-乳腺癌获得了国内外多部权威指南的最高级别推荐。其中，2023版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将瑞波西利纳入HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的首选一线治疗方案，成为唯一联合AI治疗获得1类推荐的CDK4/6抑制剂[7]。
图 瑞波西利获得国内外指南一致最高级别推荐
小 结
总而言之，基于最新的国内外临床研究结果、获批适应症、医保纳入情况等因素， 2024版CSCO乳腺癌指南的HR+乳腺癌领域进行了重要更新，一方面为符合NATALEE临床研究和不耐受阿贝西利辅助治疗的患者提供了新的辅助治疗选择——瑞波西利；另一方面，不再区分不同的CDK4/6抑制剂，建议根据患者既往治疗获益、不良反应耐受等情况，选择合理的方案，并且基于CAPLtello-291研究，为CDK4/6抑制剂治疗失败的患者新增“AKT+内分泌治疗方案”。相信随着2024 CSCO BC指南的更新，将会为更多的中国乳腺癌患者提供更加个体化、精准化的治疗方案推荐，也将帮助更多的患者走向长期生存甚至治愈。
1. Slamon D, et al. N Engl J Med. 2024 Mar 21;390(12):1080-1091.
2. Gabriel N. et al. 2023 SABCS GS03-03.
3. Debu Tripathy, et al. Lancet Oncol . 2018 Jul;19(7):904-915.
4. Lu YS, Im SA, Colleoni M, et al. Clin Cancer Res. 2022 Mar 1;28(5):851-859.
5. Hortobagyi GN, et al. N Engl J Med. 2022;386:942-950.
6. Neven, et al. 2022ESMO BC Abstract #LBA4.
7. NCCN Guidelines Version 1. 2024 Breast Cancer.
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