乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是女性最常见的恶性肿瘤。在乳腺癌患者中，约75%的患者雌激素受体（ER）表达阳性[1]。近年来，以CDK4/6抑制剂为代表的靶向药物联合内分泌治疗也为激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌提供了新的、有效且安全的治疗方案，该方案能够显著改善内分泌耐药，在乳腺癌的治疗中具有广阔的应用前景。
2024年4月，2024全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会盛大召开，CSCO乳腺癌指南也迎来了更新。在本次指南更新中，CDK4/6抑制剂瑞波西利成功进入HR+晚期乳腺癌Ⅰ级推荐。此前，瑞波西利已相继获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗绝经前、绝经后/围绝经期的晚期乳腺癌，为乳腺癌患者的内分泌治疗带来新的选择和更加广阔的空间。中国医学论坛报特邀解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授，为我们解读新版指南的更新要点。
江泽飞 教授
解放军总医院肿瘤医学部副主任
北京医学会乳腺疾病分会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长兼秘书长
江泽飞教授访谈视频
请您首先为我们介绍一下今年《CSCO乳腺癌诊疗指南》进行了哪些方面的更新？
江泽飞教授：作为中国临床肿瘤学会的专业指南，《CSCO乳腺癌诊疗指南》更新的依据包括国内外的最新研究进展、在中国的可及性和中国专家的意见。专家组在1月6日对《指南》的更新进行了讨论，此后尽快地将相关内容进行了整理，更新的内容可分为以下几个部分：
在HR+乳腺癌方面，由于CDK4/6抑制剂已经全面进入医保，因此《指南》将CDK4/6抑制剂全部纳入晚期一线治疗的Ⅰ级推荐。同时也正是由于CDK4/6抑制剂在一线治疗的全面覆盖，临床中不得不面对CDK4/6抑制剂治疗后的方案选择，哪一类患者需要选择化疗，哪一类患者可以跨线治疗，哪一类患者能够选择新型靶向治疗药物，《指南》都给出了指导与建议。CDK4/6抑制剂在晚期HR+乳腺癌取得的成功，进一步明确了CDK4/6抑制剂作为早期乳腺癌辅助治疗的应用前景，尤其是对于新辅助治疗效果不佳的患者，更需要强调CDK4/6抑制剂辅助强化治疗的作用。2024年3月最新发表的NATALEE研究[2]显示，瑞波西利联合内分泌辅助治疗显著降低早期HR+/HER2-乳腺癌复发风险，这一结果为早期HR+乳腺癌辅助治疗提供了新的选择。
希望在不久的将来，通过巡讲能够促进《指南》的进一步推广和落地，帮助医生和患者寻求更好的医疗方案。
江泽飞教授：《CSCO乳腺癌诊疗指南》一直遵循国际最新研究进展和中国的可及性。瑞波西利取得了可靠的临床研究数据，同时于2024年起纳入医保，促使其进入指南的Ⅰ级推荐。
MONALEESA系列研究证实了瑞波西利在绝经前/围绝经期和绝经后均显示出总生存（OS）统计学改善，并且能够有效提高患者的健康相关生活质量。在绝经后人群中，MONALEESA-2研究显示，瑞波西利+来曲唑一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌中位OS长达63.9个月，相比安慰剂组延长超过12个月，相对死亡风险降低24%[3]。MONALEESA-7研究显示，对于绝经前/围绝经期乳腺癌患者，相比安慰剂组，瑞波西利组可以显著延长患者的无进展生存（PFS）和OS[4]。基于这些循证依据，瑞波西利成为《指南》中HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的Ⅰ级推荐。
在此基础上，NATALEE研究进一步提示了瑞波西利在早期乳腺癌中的可能。NATALEE研究是一项全球Ⅲ期多中心研究，评估了瑞波西利联合内分泌治疗相较于仅使用内分泌治疗在HR+/HER2- EBC患者中的疗效和安全性。结果显示，瑞波西利联合内分泌治疗，显著降低了患者侵袭性疾病、复发、死亡风险25.2%，3年无侵袭性疾病生存率为90.4% vs 87.1%（HR=0.75；95%CI：0.62-0.91，双侧P=0.003），3年时无疾病生存率为90.8% vs 88.6%（HR=0.74；95%CI：0.60-0.91），无复发生存率为91.7% vs 88.6%（HR=0.72；95%CI：0.58-0.88）[2]。这一研究结果在今年3月于《新英格兰医学杂志》被报道，《指南》也紧跟最新进展将该方案加入其中，向临床工作人员传递最新的研究动态，相信未来随着适应证的批准，瑞波西利联合内分泌治疗辅助治疗将会得到更广泛的应用。
江泽飞教授：指南是基于循证医学理念应运而生的产物，在不断的更新优化中成为指导临床实践的灯塔，基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展、制定中国常见肿瘤的诊断和治疗指南是CSCO的基本任务之一。《CSCO乳腺癌诊疗指南》在7年的时间里十分重视指南的更新，在更新时既囊括了国际最新进展，又考虑到诊疗资源的可及性，尤其是一些药品因进入医保，将会大幅度减轻患者经济负担，《指南》也因此将其推荐等级进行提升。值得一提的是，对于一些目前尚未达成共识的新理念，《指南》也会基于中国临床实践的情况，给出更多的研究进展为中国同道进行参考。
正如NATALEE研究3月在《新英格兰医学杂志》见刊，并且瑞波西利也在今年起纳入医保，《指南》专家组成员在提交最终版之前进行修改，从而以第一时间将最新的数据和信息纳入到指南当中，使得医生能够第一时间应用最新的循证医学证据来帮助更多的患者。总之，《指南》的推荐意见具有科学性、公正性和时效性，并且需要结合中国国情提出中国方案和中国意见，这也是我们指南制定者必须承担的责任和义务。
关于指南更新后的应用和推广，您和您的团队有何计划？
江泽飞教授：指南更新后，专家组成员将通过CSCO指南大会、CSCO年会等活动积极对《指南》进行宣传，并且将在全国各地开展指南巡讲活动，以期让更多领域同道早日接收到最新的学术理念，从而实现患者获益。未来，期待在《指南》的巡讲和推广之中，能够进一步汇聚更多同道，助力乳腺癌诊疗规范化落地，使得乳腺癌诊治水平有新的提升。中国乳腺癌诊疗在很大程度上已经接近了国际先进水平，期待未来能够继续与国际同道交流学习，同时结合中国实际，利用更多的创新来提高临床诊疗水平，惠及更多中国患者，为健康中国贡献自己的力量。
参考文献：
[1] The Natural History of Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. Oncology 2012, 26, 688–694, 696.
[2] Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2024 Mar 21;390(12):1080-1091.
[3] Overall Survival with Ribociclib plus Letrozole in Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Mar 10;386(10):942-950.
[4] Updated Overall Survival of Ribociclib plus Endocrine Therapy versus Endocrine Therapy Alone in Pre- and Perimenopausal Patients with HR+/HER2- Advanced Breast Cancer in MONALEESA-7: A Phase III Randomized Clinical Trial. Clin Cancer Res. 2022 Mar 1;28(5):851-859.
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