幽门螺杆菌（Hp）感染是已成为一种全球性的健康问题，感染了全球50%左右的人口，是导致慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的主要病因，与多种胃肠外疾病也密切相关[1]。对Hp感染进行根除是治疗相关疾病的有效手段，但由于抗生素耐药性增加以及规范性治疗水平有待提高，Hp根除仍然是一个全球范围内具有挑战性的问题。
来自Lancet子刊6月最新发表的一项系统综述和荟萃分析表明，全球的Hp感染患病率从1980-1990年的58.2%下降至2011-2022年的43.1%[2]，仍带来巨大的临床和公共卫生负担。不同的地区和国家的Hp感染的管理策略和治疗方案也存在着一定差异。本文将比较美国、欧洲和中国的Hp感染和管理现状，探讨其相似性和差异性，希望为临床提供更全面的Hp管理策略的借鉴。
近一半美国Hp患者的管理
和治疗方案存在不足
美国的Hp感染率约为36%左右，最新的美国Hp指南推荐含铋剂四联方案为首选一线治疗，克拉霉素三联方案仅适合作为既往未使用过大环内酯类、且居住在克拉霉素耐药率低于15%或药物敏感患者的一线方案。一线治疗失败后的补救治疗方案应避免应用既往使用过的抗生素。但美国的克拉霉素耐药率不断增加，且与根除失败密切相关。因此，近期发布的一项真实世界观察性队列研究分析了美国医保患者的Hp诊断和治疗方式[3]。研究纳入了2016.1.1-2019.12.31的60593例Hp患者，其中65.5%为女性患者，平均年龄为54.2岁，平均随访时间为27.5个月。在Hp诊断的12个月前55.1%的患者使用了至少一次的抗生素。基线近一半患者（47.1%）使用了质子泵抑制剂（PPI）。
结果显示，在随访期间68.2%的患者接受了至少一种美国指南推荐的Hp根除方案，随访期间按照指南治疗的患者中，大多数患者（88.9%）接受了一种指南推荐的方案，而11.1%和2.4%的患者分别接受了超过2次和3次以上的治疗方案。在31.8%未接受指南推荐的治疗方案的患者中，在随访期间89.3%使用一种抗生素，83.2%使用≥1次PPI治疗。在观察期间（2016-2021年），在按照指南推荐治疗的患者中，克拉霉素三联方案是最常用的一线治疗方案，占比80.2%。铋剂四联疗法(6.6%)、伴随/序贯/混合疗法(5.1%)、左氧氟沙星三连疗法(4.6%)和高剂量二联方案(2.6%)是最常用的一线方案。所有治疗方案中，一线治疗的平均治疗时间为14.2天，按照指南治疗的患者中，大多数患者（73.6%）由于医保原因使用PPI作为一线治疗。绝大多数患者直至2017年ACG指南更新仍然使用克拉霉素三联方案，在2019年78.1%起始治疗的患者也是如此。总体上，基于既往的抗生素使用情况，45.3%的患者要么未接受指南推荐的治疗方案，要么接受了潜在不合适的治疗方案。和一线治疗类似，按照指南治疗的患者有70.4%使用PPI作为二线治疗方案。在11.1%接受至少一次Hp治疗的患者中，53.5%接受的一线和二线治疗方案相同。
表1 患者使用的Hp根除方案
对于Hp根除率的分析，2455例在一线治疗结束后有非血清学Hp实验室检测结果，其中79.8%的根除后Hp检测结果为阴性，2125例接受克拉霉素三联方案的患者的180天根除率为80.2%，124例接受铋剂四联疗法患者的根除率为85.5%，123例接受伴随/序贯/混合疗法患者的根除率为78.9%。不同性别、种族、地理位置的根除率也有所区别。
表2 一线根治后的Hp根除率
这项研究是首个基于真实世界数据分析当前美国Hp患者治疗方案和根除率的研究，提示在真实临床中Hp管理和治疗模式和指南推荐之间仍存在较大差距，并强调了改善Hp检测、治疗和后续实践的必要性。
中国和欧洲的Hp诊断
和治疗观念如何？
我们再来看看中国和欧洲的最新数据。一项多家中心、横断面研究调查了我国医生关于Hp感染管理的知识和实践现状[4]，涵盖1000多家医院对Hp感染的诊断和治疗情况，收集了医生信息、诊断检测状况、根除治疗、复诊及治疗后随访、Hp诊疗知识了解情况等信息。约26.5%的医生表示其医院有专病门诊用以管理Hp感染。55.2%不认为Hp根除治疗会对胃内菌群造成长期不良影响，53.5%推测Hp根除治疗不会对肠道菌群造成长期不良影响。大多数医生（88.0%）会使用含铋剂的根除治疗方案，并认为抑制胃酸非常重要（92.7%）。认为使用原研药物（65.9%）、增加给药频率或剂量（42.4%）、使用对CYP2C19影响较小的药物（52.5%）是增强PPI胃酸抑制作用的常用措施。只有15.3%的医生知道当地根除Hp的抗生素的耐药率，89.7%的医生考虑过药物治疗史，并避免使用这些药物。调查结果表明，我国医生对Hp感染的诊治水平和知识水平有待提高，对指南共识的落实程度有限，未来需要在相关理念教育方面做更多的工作，以提高相关医生对诊疗知识的认知及对指南共识的遵循。
另一项为期5年的欧洲Hp管理登记处研究（Hp-EuReg）发现[5]，欧洲的Hp管理具有异质性，通常不太理想，并且与当前的指南推荐不一致。治疗前对克拉霉素、甲硝唑以及二者均有的耐药率为23%、32%和13%。最常用的是阿莫西林/克拉霉素三联疗法（39%），根除率为81.5%，而10天含铋剂四联疗法或14天伴随治疗的根除率超过90%。较长的治疗时间、更高的酸抑制和按照指南推荐与根除率更高有关。
总结
从美国、欧洲和中国的最新研究可以看出，目前全球Hp和诊断和治疗方面还存在巨大的挑战和不足。最新国际共识及我国第六次幽门螺杆菌感染处理报告均明确指出：如无制衡因素，Hp感染者需接受根除治疗。为了更好地管理Hp感染，医生们需要更好地了解该病，加强医疗教育，确保遵循治疗方案，并制定更加个性化的治疗方案。同时要提高公众的认知，让更多人了解Hp的风险和防护措施，更全面实现Hp 的全程规范化的管理以提高根除率。
可以从以下几个方面着手落实[6]：
01
准确检测Hp是治疗的前提。尿素呼气试验是非侵入性检测的“金标准”及最常用于诊断Hp感染的方法；
02
采用疗效性、安全性良好的治疗方案是根除Hp的关键。经验性治疗中应尽量选择耐药率低的敏感抗生素组合。根除失败后将进一步导致耐药率的升高。因此首次根除就应选择高效的Hp根除方案。临床医生应了解我国及当地Hp耐药谱的特征及变化，以利于更好在方案中选择合适的抗生素根除Hp；
03
加强治疗期间的指导，提高患者依从性；
04
提高认识、重视Hp感染预防，减少治疗后的复发。我国家庭Hp感染率高，对家庭中所有的成年Hp感染者，均应考虑给予根除治疗。而基于家庭的Hp治疗与预防策略也是一个预防家庭内传播及相关疾病发生的有效方法。
参考文献：
1. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分) [J] . 中华消化杂志, 2022, 42(5) : 289-303.
2. Yunhao Li, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection between 1980 and 2022: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Jun;8(6):553-564.
3. Shailja Shah, et al. Diagnosis and treatment patterns among patients with newly diagnosed Helicobacter pylori infection in the United States 2016–2019. Sci Rep. 2023 Jan 25;13(1):1375.
4. Song ZQ, et al. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection by physicians in China: A nationwide cross-sectional study. Helicobacter. 2022 Jun;27(3):e12889.
5. Nyssen OP，et al. European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut. 2021 Jan;70(1):40-54.
6. 胡奕, 祝荫. 幽门螺杆菌感染治疗的规范化管理[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(4): 292-295.
审批编号：VV-MEDMAT-88894
审批日期：2023年6月
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