由于腹腔镜技术的日益成熟，许多医疗机构都开展了腹腔镜直肠脱垂的手术，腹腔镜因为减少了此类患者的住院天数及并发生，越来越受到了结直肠外科医生的青睐。今天锋哥就来谈一谈腹腔镜下直肠（后）悬吊补片固定术的一些技术要点和注意事项，以期抛砖引玉，引发学界同仁的思考。
术前诊断：直肠完全脱垂（该诊断出自《黄家驷外科学》）
图（1）：局部体征（注：已经按照微信图片要求，局部做了脱敏处理）↑↑↑
手术名称：腹腔镜下直肠（后）悬吊补片固定术
麻醉方法：静-吸复合全麻
手术体位：改良截石位
手术医生：孙锋、金鑫、吴潇烁
术者站位：如下图（2）、（3）
图（2）：术者站位（示意图）↑↑↑
图（3）：实际的术者站位↑↑↑
主要手术步骤：
一、建立操作平台：
全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。
（一）于脐上皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar，建立气腹并维持气压于15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。
（二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。
（三）在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。
（四）在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入12mmTrocar，作为助手的主操作孔。
（五）在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。
★注意事项：针对过瘦的患者，在进行观察孔穿刺时，锋哥建议采用开放式进入方法，国内曾有多个值得警醒的案例：在为过瘦患者进行观察孔穿刺器刺入时，穿刺器误伤了腹主动脉或者下腔静脉（有一例患者因此死亡）。
二、探查：
肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠未见异常；乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带缺失，未见乙状结肠间隐窝，道格拉斯窝异常深在，如下图（4）↓↓↓。术中诊断与术前诊断一致，决定行“腹腔镜下直肠（后）悬吊补片固定术”。
图（4）：过深的道格拉斯窝↑↑↑
三、手术步骤：
（一）乙状结肠内侧的游离：
（1）切开乙状结肠系膜中线侧：肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，以骶岬为入刀点，以“黄白交界线”为指引，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙（Toldt间隙），如下图（5）↓↓↓。
图（5）：准确进入Toldt间隙↑↑↑
★注意事项：准确定位Toldt间隙的前提是助手的两个器械的合理张力的存在，为此，助手的左手肠钳应固定住直乙交接部的肠管，助手的右手抓钳应固定住肠系膜下动脉主干的系膜，并保持两钳之间的合理距离及张力！
（2）扩展Toldt间隙：助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手肠钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldt间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldt线。
注意保持了左半结肠系膜及肾前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（未造成对肠系膜下神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，如下图（6）↓↓↓。
图（6）：扩展Toldt间隙↑↑↑
★注意事项：在确保间隙内合理张力的情况下，始终沿着GEROTA筋膜与Toldt筋膜之间进行游离，以“路标血管”和略带光泽的GEROTA筋膜作为解剖标的物，沿着无血的“圣神平面”进行游离。注意：在此间隙内游离时，往往容易“走深”，术者需明确：不论患者身材胖与瘦，覆盖在腹主动脉、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不会缺如的，这一点非常重要。
（二）乙状结肠外侧的游离：
向右牵引乙状结肠系膜，沿黄白交界线（Toldt线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和肾前筋膜之间的Toldt间隙向右侧游离，注意保护了肾前筋膜后面的左输尿管和左生殖血管未受损伤。
游离后使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延伸至乙状结肠下段水平，注意保护了肾前筋膜、乙状结肠系膜和原始降结肠系膜的完整性，如下图（7）↓↓↓。
图（7）：乙状结肠外侧的游离↑↑↑
★注意事项：始终贯彻张力第一、平面第二的手术腹腔镜原则。在游离左侧髂血管区域时，最好选择在Toldt间隙内直视下操作，当此处的Toldt间隙被完全游离后，再在Toldt间隙内铺设腔镜纱，以保护此处GEROTA筋膜背后的髂血管、输尿管、和生殖血管。此后，再从外侧入手进行分离，就相对比较安全了。
（三）直肠周围的游离：
从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向后侧、外侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙，直至肛提肌上间隙。
（1）向后侧：从骶岬水平开始，紧贴结直肠系膜，在结直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内向尾侧扩展外科平面，切断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙、接近肛提肌。
（2）向外侧：向两侧扩展直肠后间隙，以后方间隙作为指引，向两侧游离直肠周围间隙，直至肛提肌上间隙水平，如下图（8）↓↓↓。
图（8）：直肠周围的游离（已经游离完毕）↑↑↑
★注意事项：不切断肠系膜下动脉及直肠上动脉，不离断直肠侧韧带，不开放直肠前方腹膜反折，整个过程中始终注意保护盆腔自主神经的完整性，尤其是在神经血管束附近操作时，电器械应该始终注意靠近直肠固有筋膜，积极预防侧方热损伤对盆自主神经的局部破坏。
（四）直肠后悬吊固定：
选用疝补片（材料：聚丙烯）一张，修剪至合适形状，如下图（9）、（10）↓↓↓，放置腹腔直肠后方间隙内，注意使得补片完全展开，平铺于直肠后方的间隙中。
图（9）：修剪至合适形状的疝补片（右侧）↑↑↑
图（10）：平铺于直肠后方间隙内的补片↑↑↑
在助手上提直肠、纠正脱垂状态后，将网片上段用缝线固定于骶骨岬前筋膜，将补片完全覆盖和包埋，并仔细止血，如下图（11）、（12）。
图（11）：将补片缝合固定于骶骨岬（正在缝合）↑↑↑
图（12）：固定好的疝补片↑↑↑
在直肠左侧方用缝线连续缝合，包绕并包埋左侧侧腹膜、网片和直肠左侧固有筋膜，避免网片接触直肠面，使左侧直肠侧方完成腹膜化；同法处理右侧方，如下图（13）、（14）、（15）↓↓↓。
图（13）：包绕并包埋左侧侧腹膜、网片和直肠左侧固有筋膜↑↑↑
图（14）：包绕并包埋右侧侧腹膜、网片和直肠右侧固有筋膜↑↑↑
图（15）：缝合、固定完毕的直肠↑↑↑
★注意事项1：在将补片固定于骶骨岬时，术者一定要将缝线（3-0薇乔线或者倒刺线）缝合、固定牢靠，缝合固定后，决不允许出现补片的松动，这是整个手术中成败的关键之一；
★注意事项2：在此过程中，需要注意彻底清理和止血满意，尤其是直肠后方间隙的游离时更需注意小心操作，目的在于防止术后盆腔积液增加盆腔感染的机会；
★注意事项3：在包埋缝合两侧直肠系膜时，应该注意尽量将补片置于直肠后间隙以内，以防止补片外露并与小肠粘连，从而引发盆底疝等的危险。
最后，将乙状结肠左外侧浆肌层缝合在右侧侧腹膜上，起到将乙状结肠悬吊固定在侧腹壁的作用。
（五）术后检查：
清理术野，生理盐水反复冲洗腹腔，吸引器吸尽，检查腹腔内无活动性出血。将肠管复位，清点器械，纱布点数齐，观察各穿刺孔无出血。未放置引流管，退出腹腔镜和各穿刺套管，逐层缝合各操作孔，小敷贴覆盖，切口如下图（16）↓↓↓。
16、腹壁切口情况↑↑↑
四、手术总结：手术顺利，麻醉满意，手术时间为150min，术中出血约10ml，未输血，未放置盆腔引流管，术后患者在手术室复苏满意后，安返病房。
图（17）：患者痊愈后的肛门（注：已经按照微信图片要求，局部做了脱敏处理）↑↑↑
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