脐疝

一、脐疝的概述

脐疝属于腹壁疝的范畴，是一类在脐部或脐部附近的腹壁疝。欧洲疝协会将脐疝定义为脐上3cm至脐下3cm的中线部位原发性腹壁疝。脐疝在婴儿期非常常见，与胚胎发育有明显关系，其中约80%的脐部缺损会在5岁左右关闭。成人脐疝在女性发病率为男性的3倍，通常在腹内压增加后出现。脐疝通过患者主诉和体格检查可以明确诊断。患者通常主诉脐部不适和疼痛。体格检查提示脐部可触及的膨出和筋膜缺损，如果增加腹内压如咳嗽，则症状加剧。此外，脐孔处皮肤可能出现变化，包括缺血、变薄、溃疡和红斑的迹象。

图1  脐疝的表现

二、脐的发育及解剖

（一）脐部解剖

胎儿期15~16周期间，闭塞的脐尿管和卵黄管退化。出生时，脐动脉和脐静脉也退化，脐环同时出现瘢痕收缩。闭塞的脐静脉（肝圆韧带）通常附着于脐环的下缘，沿着脐环残留着脐尿管（脐正中壁）的残余和2个闭塞的脐动脉（脐内侧壁）（图2）。这些结构位于脐环的足侧半部分，与脐尿管和肝圆韧带的残余一起起到保护此部免受腹腔内压力变化影响的作用。肝圆韧带横过脐环，一部分覆盖脐环，因此可以防御脐疝的形成。肝圆韧带不横过脐环，而是在脐环头侧边缘分开附着的病例，有潜在的薄弱性（图2B的i、ii）。脐的一部分没有被覆的腱膜，作为腹横筋膜一部分的脐筋膜覆盖的情况下（图2C的d）.或者只有部分脐环被覆盖的情况下（图2C的b、c），脐环不能得到保护，无法耐受腹腔内压的变化，导致疝的形成。

图2  脐部解剖

（一）脐周围脉管的构成

脐周围的脉管，形成了双重的脐周围动脉环，存在于表层的动脉网位于脐瘢痕附近，由来自腹直肌前鞘具有高度吻合的动脉支所形成。沿着脐纤维环的深部的动脉环，由腹壁下动脉的2根上行支形成。这个动脉环与沿着肝圆韧带走行的动脉网互相联络，向深部扩展（图3）。因为脐接受来自表层动脉环以及深部动脉环的分支，即使从背侧层次游离出来或在与纤维环联络的情况下从周围切断分离也很少出现坏死。在皮肤切开方法中，特别是在儿童的手术中，有记载认为脐下切口难以导致皮肤的坏死，但其依据不充分。另外也有记录显示，在脐的血流中腹壁下浅动脉（SIEA）发挥着重要作用。

图3  脐周脉管构成

三、脐疝的手术治疗

脐疝尽管只占成人全部腹壁疝的6%，最适合的修补技术目前尚没有达成一致。关于术式、一次缝合（或称为Mayo修补术）、开放补片修补术，以及腹腔镜下手术等各种各样的外科手术都在脐疝治疗中使用。

（一）组织缝合修补术

Mayo overlap法

图4  Mayo overlap法

行横向椭圆形的切开，切开皮下组织显露疝囊（A），闭合腹膜后（B），将腱膜下缘缝于上部的背侧（C），然后将上缘缝于下部（D）。

（二）开放补片修补术

图5  补片修补法（Onlay）

将皮下组织从疝囊剥离（B）。开放疝囊，将内容物还纳入腹腔（C）。切除多余的疝囊，闭锁膀膜（D）。

从随直肌后鞘剥离腹膜前脂肪及腹膜，分离出插入补片的空间（D）。聚丙烯补片至少应比疝囊颈部大3cm，将其插入腹膜前腔，之后用聚丙烯缝线缝合固定（E）。

根据补片放置不同部位分为：Onlay和 Sublay

Onlay：将补片置于皮下与腹直肌前鞘之间，是外科医生最易掌握的补片放置方式之一。

Sublay：要求把补片放置于腹膜前间隙，即腹直肌后方与腹膜之间的间隙，这个间隙包括腹摸与腹直肌后鞘之间的间隙以及腹直肌后方与腹直肌后鞘之间的间隙，也称肌后间隙。

（三）腹腔镜修补术

1、腹腔镜下IPOM

图6   腹腔镜下IPOM

剥离疝环周围，还纳内容物。以疝环为中心用缝合线上吊补片，之后用固定器充分紧密地固定于腹壁。

2、完全腔镜下Sublay技术（TES术）

（在腹腔镜下打开腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙，将补片放入此间隙进行的疝修补术）

建立腹膜前间隙

腹膜前间隙扩展

后鞘的分离

脐疝的回纳

剑突下间隙分离

半月线处的分离

放置补片

图7  完全腔镜下Sublay技术（TES术）

参考文献：图解疝手术的基础与要点 

                腹外疝手术学

扫描二维码