T
S
H
一、什么是 TSH 抑制治疗？
二、为什么要进行TSH抑制治疗？
一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长，降低甲状腺癌复发率。
三、如何进行TSH抑制治疗？
口服甲状腺激素，首选L-T4(左甲状腺素钠片)，常用的药物比如“优甲乐”。
为什么口服甲状腺激素就能抑制TSH呢? 因为人体内甲状腺激素和TSH(由垂体分泌)是呈相反趋势(跷跷板关系)，口服甲状腺激素后，血液中甲状腺激素水平升高了，TSH水平就会降低。（下丘脑释放促甲状腺激素释放激素（TRH），作用于腺垂体，促使腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH能刺激甲状腺滤泡细胞分泌T4和T3，血液中游离的T4和T3达到一定水平时，又能反馈地抑制TRH和TSH的分泌，从而实现外周激素稳态的反馈控制。）
四、TSH抑制到多少合适？
TSH抑制越低，越能降低甲状腺癌的复发风险。然而，TSH抑制越低就意味着要吃更多的甲状腺激素，长期使用超生理剂量的甲状腺激素，药物副作用的风险也大大增加。
因此，制定TSH抑制的目标值时，要兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标并动态调整。简言之，就是要做“双风险评估”。
（一）DTC复发风险分层：
1、低危组：符合下面全部条件者：
(1)无局部或远处转移;
(2)所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除;
(3)肿瘤没有侵犯周围组织;
(4)肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯;
(5)如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取。
2、中危组：符合以下任一条件者：
(1)初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯;
(2)有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131-I显像发现有异常放射性摄取;
(3)肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯。
3、高危组：符合以下任一条件者：
(1)肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官;
(2)肿瘤未能完整切除，术中有残留;
(3)伴有远处转移;
(4)全甲状腺切除后，血清甲状腺球蛋白(Tg)水平仍较高;
(5)有甲状腺癌家族史。
（二）TSH抑制治疗副反应风险分层：
1、低危：符合下述所有情况：
(1)中青年;
(2)无症状;
(3)无心血管疾病及危险因素;
(4)无心律失常;
(5)无肾上腺素能受体激动的症状和体征;
(6)无心血管疾病危险因素;
(7)无合并疾病;
(8)绝经前妇女;
(9)骨密度正常;
(10)无骨质疏松的危险因素。
2、中危：符合下述任一情况：
(1)中年;
(2)高血压;
(3)有肾上腺素能受体激动的症状和体征：
(4)吸烟;
(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病;
(6)围绝经期妇女;
(7)骨量减少;
(8)存在骨质疏松的危险因素。
3、高危：符合下述任一情况：
(1)临床心脏病;
(2)老年;
(3)绝经后妇女;
(4)伴发其他严重疾病。
根据“双风险评估”结果，在DTC病人的初治期(术后1年内)和随访期中制定相应TSH抑制治疗目标(见下表)
五、L-T4到底吃多少？
对患者个体而言，口服L-T4的剂量就是达到其TSH抑制目标所需的剂量。因每个人对L-T4的药物代谢、反应性及适应性等方面存在不同程度的差异，因此应根据每个病人的TSH抑制目标，确定和调整所需的L-T4剂量。而且要经常或定期检查，适时调整。
六、L-T4怎么吃？
口服L-T4后，药物大部分均在小肠的上端被吸收。空腹状态下，保持胃内酸性环境对药物在小肠内的吸收有重要作用，进食会对L-T4的吸收产生负面影响。L-T4的吸收顺序依次为早餐前一小时、晚餐后3h以上、早餐前半小时。因此早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。部分患者需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量(冬增夏减)。
应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔1小时;与含铁、钙食物或药物间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4小时：与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。
每次调整L-T4剂量后4周左右(年长者较久)，TSH可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药。
七、TSH抑制治疗期间如何防治骨质疏松？
对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，治疗前需要评估基础骨矿化状态并定期监测。
绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松初级预防，确保钙和维生素D的摄入。达到骨质疏松诊断标准者，启动正规抗骨质疏松治疗。
八、TSH抑制治疗期间如何防治心血管系统副作用？
对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，治疗前需评估基础心脏情况并定期监测。
TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂(如倍他乐克)预防心血管系统副作用。
来源：优甲专线
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