早期胃癌（early gastric cancer, EGC）和淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）
EGC指癌组织局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论其范围大小和有否淋巴结转移。胃切除联合淋巴结清扫术是胃癌根治术的金标准，对于EGC亦是如此。但随着内镜技术的发展更新，同时也基于病灶局限在黏膜内的EGC淋巴结总体转移率不足3%，其中分化程度良好、形态隆起型、无脉管侵犯等的EGC淋巴结转移率更是不足1%（见表1和表2），此类EGC最早开始被尝试应用内镜下切除。内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosal resection，EMR)首次报道于1984年，内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)首次发表于1999年。与EMR相比，ESD具有更高的整块切除率、病理意义上的完全切除率，以及更低的原位复发率。而侵犯黏膜下层的EGC淋巴结转移率则可以达到20%，对于侵犯粘膜下超过500um、低分化、脉管侵犯的病灶淋巴结转移率更高，此类病灶常采取外科手术切除加区域淋巴结清扫。也基于这些淋巴结转移的提点，国内外指南目前均推荐了早期胃癌内镜治疗的绝对和相对适应症（见表3），此外日本JCOG060研究、JCOG1009/1010结果显示表3中相对适应症的情况，内镜切除后5年生存均达到99%以上，因此最新JGCA指南第6版甚至将这些相对适应症全部归到ESD绝对适应证中。
表1EGC根治性切除术后病理淋巴结转移情况
病灶浸润深度
和大体分型
转移淋巴结个数/总淋巴结个数
肿瘤大小0-2cm
肿瘤大小>2cm
总计
局限黏膜层
隆起
0/65 (0%)
2/121 (1.7%)
2/186 (1.0%)
隆起合并凹陷
0/82 (0%)
1/96 (1.0%)
1/178 (0.6%)
凹陷
2/105 (1.9%)
26/384 (6.8%)
28/489 (5.7%)
平坦
0/6 (0%)
1/5 (20%)
1/11 (0.9%)
黏膜下层
隆起
5/18 (27.7%)
24/99 (24.2%)
29/117 (24.8%)
隆起合并凹陷
4/77 (5.2%)
30/155 (19.4%)
34/232 (14.7%)
凹陷
5/63 (7.9%)
92/383 (24.0%)
97/446 (19.5%)
平坦
0/0
0/7 (0%)
0/0
表2 EGC内镜切除后随访发现淋巴结转移情况
浸润深度
溃疡
分化
未分化
黏膜层
UL0
肿瘤直径
≤2cm
>2cm
≤2cm
>2cm
淋巴结转移率
0% (0/437)
0% (0/493)
0% (0/310)
2.8% (6/214)
95%CI
0-0.7%
0-0.6%
0-0.96%
1.0-6.0%
UL1
肿瘤直径
≤3cm
>3cm
≤2cm
>2cm
淋巴结转移率
0% (0/488)
3.0% (7/230)
2.9% (8/217)
5.9% (44/743)
95%CI
0-0.6%
0.3-9.0%
1.2-5.7%
4.3-7.9%
黏膜下层
肿瘤直径
≤3cm
>3cm
任何大小
淋巴结转移率
0% (0/145)
2.6% (2/78)
10.6% (9/85)
95%CI
0-2.6%
0.3-9.0%
5.0-19.2%
表3早期胃镜内镜治疗绝对和相对适应症（胃癌诊疗指南（2022年版））
浸润深度
分化
未分化
黏膜层
UL0
≤2cm
>2cm
≤2cm
>2cm
*
UL1
≤3cm
>3cm
*
黏膜下层
注：绿色：绝对适应证；黄色：相对适应症；*仅适用于ESD
前哨淋巴结(sentinel node,SN)标记与活检
前哨淋巴结的概念早在1960年就由Gould提出，定义为肿瘤淋巴引流的第一组淋巴结，对于不符合内镜治疗标准或接受过非根治性内镜治疗的早期胃癌患者可以考虑前哨淋巴结活检。通过粘膜下或浆膜下注射吲哚菁绿（Indocyaninegreen，ICG）等荧光显像或99Tcm-硫胶体和亚甲蓝蓝染料联合显像等来绘制引流淋巴结区域，活检如有任何前哨淋巴结呈阳性，则进行根治性胃切除术。如果所有前哨淋巴结均为阴性，则进行保留胃的阴性切缘切除术，无需进行额外实施的淋巴结切除术。99mTc-硫胶体和亚甲蓝蓝染料联合显像蓝色染料衰退相对更快，以及放射性胶体伽马射线穿透效应，并且在腹腔镜手术中应用受限，因此目前ICG荧光显像目前应用更广泛。SN的活检方式目前主要包括Pick-up法(即切除标记淋巴结)、前哨淋巴结引流区清扫(lymphatic basin dissection, LBD)和切除后捡取法。2013年,日本临床肿瘤学组牵头主导了第一个关于早期胃癌SN活检的多中心前瞻性临床试验（JCOG0302试验）[3]，所有cT1N0M0患者均接受了术中瘤周浆膜下ICG注射荧光显色，注射后5分钟通过Pick-up法捡取染色淋巴结，随后所有患者接受D2淋巴结清扫的根治性胃切除手术。术后病理检查后发现SN活检假阴性率高达46%（13/28），其中13名患者中有7例（54%）在前哨淋巴结区域外存在跳跃转移，因此该研究在入组440例患者后提前中止入组。然而几乎同期进行的另一项研究[4]使用联合显像的办法进行SN活检，术前一天通过内镜在瘤周粘膜下注射放射性胶体，术中内镜粘膜下注射蓝染料，15分钟后进行SN活检，随后进行D2淋巴结清扫的根治性切除术。该研究共计入组397例患者，前哨淋巴结检出率为98%（387例），准确率为99%，只有4例（1%）假阴性，SN阳性同时非SN区域也阳性的比例达到5.4%（21例）。造成这些差异的原因可能是：（1）两个研究的学习曲线不同，JCOG0302只有5例患者学习曲线是时间，而后面的研究则为30名患者学习曲线；（2）两个研究显像示踪方式和显像观察时间不同，联合显像技术和更充分的显像时间可能会或最大限度包含SN淋巴结，但也可能会扩大相应SN区域；（3）SN活检旨在的目的当然是希望指导是否采取进一步扩大的淋巴结清扫手术，两个研究中值得关注的是如果这些SN活检淋巴结送快速病理检查，其阳性淋巴结的准确率只有80%左右，那么结果报阳性了，外科医生我们要进一步清扫，若如果阴性则就不再清扫，这里面可能仍有部分病人存在非SN区域阳性淋巴结的残留。韩国的淋巴结导航定制手术（sentinel node navigation orient tailored approach，SENORITA） 研究组开展的一项多中心前瞻性随机对照III期临床研究[5]，采用99mTc和吲哚菁绿双示踪剂进行前哨淋巴结显影，既可以应用于腹腔镜手术，同时进一步将假阴性率降至0.5%。总体而言，摸索更加成熟和精准的示踪显像技术仍是未来的研究方向。
基于前哨淋巴结理念的保留功能的手术
对于进行前哨淋巴结活检的EGC患者，活检阴性后进行功能保留的胃切除术，可能会最大限度保留胃功能、保留迷走神经分布，这包括胃楔形切除术、节段性胃切除术、缩小范围的淋巴结清扫术。胃楔形切除和节段性胃切除术后患者的长期生活质量优于次全胃切除术或全胃切除术的患者。如果前哨淋巴结阴性，切缘阴性的内镜切除但肿瘤具有高风险病理特征的EGC患者可能仅适合单独前哨淋巴结活检，无需额外胃切除和扩大淋巴结清扫。日本的一项小型前瞻性临床研究[6]招募了 21 名此类患者，结果发现前哨淋巴结阳性率为 10%；，其中两名淋巴结阳性的患者接受SN活检后均未再行进一步的扩大淋巴结清扫手术，在中位随访61个月后，所有患者均存活，且无肿瘤没有复发的证据。理论上如果实施精准SN活检技术，EGC内镜下切除联合腹腔镜SN活检可以最大程度做到肿瘤彻底切除，切除的同时，保留胃的功能，从而大幅度提高患者生活质量。2008年腹腔镜和内镜联合手术（laparoscopy-endoscopy cooperative surgery，LECS）被报道，但LECS在术中需打开胃壁，可能造成肿瘤腹腔播散风险，2015年内镜下非开放式胃壁反转切除术(non—exposedendoscopic wall—inversion surgery，NEWS) （见图1）[7]结合前哨淋巴结引流区清扫（sentinel node basindissection，SNBD）在个案报道中发现可以无需胃壁穿孔即可完成切除，目前显示短期预后良好，未来还需要更长期和大样本的数据验证。韩国SENORITA研究结果在今年7月的JCO杂志上发表，共纳入了580例早期胃癌（IA期）患者，对比接受腹腔镜淋巴结导航（sentinel nodenavigation surgery，SNNS）保胃手术与标准腹腔镜胃切除手术，两者在长期生存、术后并发症与生活质量之间的差别。结果[8]显示，在3年疾病特异性生存率、3年总生存率两组差异无统计学差异，而腹腔镜SNNS手术有更好的生活质量、术后症状和营养状况。
图1
图1内镜下非开放式胃壁反转切除术操作步骤。a.内镜注射黏膜下层后，腹腔镜下环形切开瘤周浆肌层；b.腹腔镜下缝合浆肌层，将肿瘤内翻至胃腔。在缝合过程中，放入手术海绵作为间隔物。c.内镜下环形切开瘤周黏膜层；d.内镜下切除残留的黏膜下层组织。
参考文献
[0] Furukawa H, Hiratsuka M, ImaokaS, et al. Phase II study of limited surgery for early gastric cancer: segmentalgastric resection. Ann Surg Oncol. 1999;6(2):166-170.
[1] Nakajima T, Oda I, Gotoda T, etal. Metachronous gastric cancers after endoscopic resection: how efective isannual endoscopic surveillance? Gastric Cancer. 2006; 9:93–98.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 胃癌诊疗指南（2022年版). 中华消化外科杂志, 2022, 21(9): 1137-1164.
[3] Miyashiro I, Hiratsuka M, SasakoM, et al. High false-negative proportion of intraoperative histologicalexamination as a serious problem for clinical application of sentinel nodebiopsy for early gastric cancer: final results of the Japan Clinical OncologyGroup multicenter trial JCOG0302. Gastric Cancer. 2014;17(2):316-323.
[4] Kitagawa Y, Takeuchi H, TakagiY, et al. Sentinel node mapping for gastric cancer: a prospective multicentertrial in Japan. J Clin Oncol. 2013;31(29):3704-3710.
[5]An JY，Min JS，Hur H，et al. Laparoscopic sentinel nodenavigation surgery versus laparoscopic gastrectomy with lymph node dissectionfor early gastric cancer: short-term outcomes of a multicentre randomizedcontrolled trial (SENORITA). Br J Surg.2020;107(11):1429-1439.
[6] Abe N, Takeuchi H, Ohki A, et al. Long-term outcomes of combination ofendoscopic submucosal dissection and laparoscopic lymph node dissection withoutgastrectomy for early gastric cancer patients who have a potential risk oflymph node metastasis. Gastrointest Endosc. 2011;74(4):792-797.
[7] Goto O, Takeuchi H, Kawakubo H,et al. First case of non-exposed endoscopic wall-inversion surgery withsentinel node basin dissection for early gastric cancer. Gastric Cancer.2015;18(2):434-9.
[8]Kim YW，Min JS，Yoon HM，et al. Laparoscopic sentinel nodenavigation surgery for stomach preservation in patients with early gastriccancer: A randomized clinical trial. J Clin Oncol.2022;40(21): 2342-2351.
审校专家（排名按姓氏笔画）：
刘凤林 复旦大学附属中山医院
陆 俊 福建医科大学附属协和医院
洪希周 上海交通大学医学院附属瑞金医院
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