【关键词】 近端胃癌根治术；空肠间置；胃生理功能保存；手术视频
经腹根治性近端胃切除+空肠间置（双通道）术
周 斌，陈环球
【作者单位】 210009 江苏 南京，江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿瘤医院） 普外科胃肿瘤中心209病区
【关键词】 近端胃癌根治术；空肠间置；胃生理功能保存；手术视频
1.1 患者基本资料 男，69岁，H：170 cm，W：69 kg。因“进展期贲门癌化疗后3周”入院。术前行“紫杉醇+表柔比星”方案化疗2周期，化疗后评估：PR。入院查CEA、CA199、AFP均正常。术前诊断：进展期贲门区癌新辅助化疗后，临床分期：ycT3N1M0。
1.2 术前影像资料 见图1、图2。
图1 化疗前增强CT：贲门区癌伴有瘤旁淋巴结肿大。
图2 新辅助化疗后CT：对比化疗前，贲门区原发病灶和瘤旁肿大淋巴结均有明显缩小，提示化疗后缓解。
1.3 病情分析及手术策略 患者为老年男性，siewertⅢ型局限溃疡型贲门癌，经新辅助化疗2周期后肿瘤有明显缓解。对于局限型胃癌且肿瘤长径在4 cm以内（≤T3）、转移淋巴结局限在N1之内者，可选择根治性近端胃切除，但切缘标准应满足近端＞3 cm，远端＞5 cm。此病例术者选择根治性近端胃切除+空肠间置（双通道）术，在确保根治前提下保留了部分胃窦，达到保留胃的部分生理功能，以减轻单纯近端胃切除后的反流症状和全胃切除后的营养障碍。
2.1 胃切除范围及淋巴结清扫要求 充分仔细探查腹腔，如发现以下之一则不建议行近端胃切除，而应行全胃切除：（1）瘤旁多发肿大淋巴结或5、6组淋巴结肿大（转移淋巴结超过第2站）；（2）肿瘤为浸润性病变，长径＞4 cm或突破浆膜层。对T1期siewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌，术前评估无明显肿大淋巴结，建议清扫范围应包括1、2、3、7组淋巴结；T2~4期应清扫1、2、3、7+8a、9、11p、11d组淋巴结；食管受累应同时清扫19、20组淋巴结。
2.2 空肠间置（双通道）重建 关键点见图3~图11。
图3 充分游离食管下端：siewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌近端切缘＞3 cm。
图4 离断食管后，置入吻合器底座：贲门区肿瘤常合并食管代偿性扩张，如选择的吻合器口径偏小，吻合后出血概率较大。本例患者使用25 mm管型吻合器。
图5 食管空肠吻合：灌注温热生理盐水使空肠扩张，有时能克服因选择较大口径吻合器导致的吻合器中心杆置入困难。
图6 食管空肠吻合口下方15 cm处行胃空肠吻合。
图7 胃空肠吻合：切开胃壁，行胃窦大弯侧与空肠侧侧吻合时，注意长轴一致，避免扭转。
图8 胃壁和空肠血运丰富，吻合器吻合后基本均有出血，可行3-0可吸收线连续全层缝合，止血效果确切。连续缝合后，常规使用盐水棉球通过吻合口，以检测吻合口是否出血及通畅。
图9 闭合胃残端：大弯侧胃残端与胃空肠吻合口距离2 cm为宜。
图10 胃空肠吻合口下方30 cm处行胃空肠吻合。
图11 完成重建后应满足：消化道自然舒展，无明显的扭转，吻合口距离适宜。
术后常规放置鼻饲管至空肠吻合口下方20 cm，作用不仅是术后肠内营养，还有为重建消化道的起支撑成型作用，以减少术后消化道梗阻的发生机会。
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4.1 术后处理 术后24 h鼻饲肠内营养，术后48 h恢复流质饮食，术后5天拔除腹腔引流管。切口愈合佳，进食半流质无反流症状，术后9天出院。手术后30天起继续行“紫杉醇+表柔比星”方案化疗，两周期后出现Ⅳ度骨髓抑制，患者拒绝继续化疗。
4.2 术后病理 贲门区见全层纤维组织增生胶原化，炎细胞浸润，小灶区见少量退变的低分化腺癌组织，符合化疗反应Ⅱ度；贲门右1/4枚淋巴结见少量转移癌细胞伴有泡沫样变，其余0/27枚淋巴结未见转移，其中Ln3组中有3枚淋巴结内见化疗后改变；横结肠系膜前叶见纤维化组织；脱落细胞（-）。
4.3 术后随访 每3个月复查肿瘤标记物及CT，随访13个月未见复发转移征象（图12）。患者进食状态良好，无贫血，无进食受阻及反流，无腹泻、“倾倒”症状，体重维持约65 kg。
图12 术后13个月消化道造影见造影剂通过吻合口畅，未见狭窄及充盈缺损，间置段空肠代偿性扩张。残胃、远端空肠均显影良好，无排空障碍。
手术为主、放化疗相结合的综合治疗仍旧是SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌的治疗策略。SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌以腹腔转移为主，经腹手术已可满足切除足够长的食管，故主张经腹手术治疗。切除方式主要有行近端胃切除及全胃切除，但其手术范围和重建方式的选择尚有诸多争议。
日本将缩小手术应用于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌，2014年第4版日本《胃癌治疗指南》回顾2001-2010年 3 177 例的数据，根据肿瘤浸润深度的切除标本组织学所见，提出长径4 cm以下SiewertⅡ、Ⅲ型AEG淋巴结清扫T1期为No1、2、3、7；T2-4为No1、2、3、7+8a、9、11p、11d+19、20，纵隔淋巴结清扫无获益证据。
全胃切除术是当今近端胃癌的主流术式，优势在于肿瘤切除的彻底性，但全胃切除后容易出现腹泻、倾倒综合征及贫血等并发症，远期出现顽固性营养不良、体重下降、代谢性骨病、微量元素缺乏等并发症。有研究认为：全胃切除术后不少患者并非死于癌复发，而是死于营养不良。传统的近端胃切除+食管胃吻合法破坏了胃食管结合部的解剖结构，贲门失去了抗反流功能，残胃腔体积较小，幽门变形出现残胃排空异常，以及部分残胃腔的泌酸功能未完全丧失和迷走神经损伤导致胃顺应性下降，反流性食管炎发生高，术后生活质量极差，除部分局限型SiewertⅠ、Ⅱ型食管胃结合部腺癌采用“管型胃”与食管吻合外，该手术方式几乎废弃。
笔者认为，近端胃切除+功能性空肠间置可能是较理想的胃上部癌的手术方法。本视频演示的根治性近端胃切除+空肠间置（双通道）重建术是将10~15 cm长的空肠段顺行置于食管与远端胃之间的胃床上，由于该段空肠系膜完好且肠壁神经传导和肌肉运动功能得以保存，使患者术后拥有一个具有良好储存及运输功能的代胃，解决了行全胃切除术后易发倾倒综合症问题；此术式避免肠管运动的紊乱，减少和防止胃食管反流；保留部分远端胃，重建食糜可通过十二指肠的正常生理性通道，对于恢复消化道神经内分泌功能，促进胃肠肽激素释放有重要意义；避免了吸收不良、肠道内细菌过度生长、胰酶分泌不足等引起的体重急剧下降。近端胃切除+功能性空肠间置方式多样，经多年的临床实践筛选后得出，理想的重建方式应满足：操作简便、快捷；对机体干扰小，吻合口少、吻合口并发症发生率低；有效缓解手术后反流、营养障碍等要求。
近一年来，我中心已实施近端胃切除+空肠间置（双通道）术30例，与全胃切除及单纯近端胃切除患者对比，生活质量改善明显，生存期无明显差异，临床效果确切。
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