骨盆内筋膜是构成骨盆腔的重要结构和支撑体系，盆腔内脏器与骨盆壁之间在解剖学上能够划分为构成骨盆壁的壁侧骨盆内筋膜，覆盖包裹盆腔内脏的脏侧骨盆内筋膜以及围绕沟通二者之间血管、神经的筋膜系统。
2.1 骨盆内筋膜的基本构成
2.1.1 壁侧骨盆内筋膜 壁侧骨盆内筋膜是骨盆壁的筋膜，覆盖髂内血管系统的壁侧支（髂内动脉，闭孔动脉，骶正中动脉，上、下臀动脉）和直肠后的骶正中血管，是位于下腹神经背侧的筋膜，其外侧覆盖骶神经和肛提肌，同时也向内侧展开，与下腹神经前筋膜共同覆盖骨盆神经丛。
2.1.2 脏侧骨盆内筋膜 脏侧骨盆内筋膜是包绕骨盆内器管的筋膜，如直肠固有筋膜、膀胱筋膜、子宫筋膜。直肠固有筋膜是包裹直肠和系膜内结构（脂肪组织、血管、淋巴管、神经）的薄层膜状结构。有研究指出，脏侧骨盆内筋膜附着于骨盆底肛提肌腱弓部，折返作为壁侧骨盆内筋膜覆盖肛提肌，其并非一直延续至肛管的上缘［3］。腹膜返折部以下的肛提肌上间隙的构成是由头侧的第4骶椎下端，背侧的壁侧骨盆内筋膜，侧方的神经血管束、肛提肌，尾侧的肛管上缘形成的空间，此间隙是肛管上缘的重要解剖学标志及途径。
2.1.3 腹下神经前筋膜 腹下神经前筋膜，也称为后腹膜筋膜、输尿管腹下神经筋膜，存在于直肠固有筋膜与腹下神经之间，是肾筋膜前叶的延续，覆盖腹下神经的腹侧、骨盆神经丛，是骨盆神经丛与直肠固有筋膜的界限，与Denonvillier筋膜外侧连续。
2.2 直肠周围间隙及筋膜
2.2.1 直肠后间隙及筋膜 直肠后间隙是由覆盖在骨盆腔骶尾骨前的壁侧骨盆内筋膜（骶前筋膜）与直肠固有筋膜构成的间隙，外侧为尾梨状肌筋膜侧韧带，下方是由直肠骶骨筋膜构成。直肠骶骨筋膜是直肠后间隙的重要结构，是腹膜返折部骨盆后壁（第3、4骶椎水平）骶前筋膜前方与直肠固有筋膜之间存在的膜状结缔组织结构，也称为Waldeyer筋膜或后方韧带，以往曾被称为直肠后方韧带。此处也是直肠固有筋膜和下腹神经前筋膜附着之处，全直肠系膜切除（TME）手术中应注意此处的解剖学结构特点，肛侧入路时不离断直肠骶骨筋膜则无法抵达直肠后间隙，直肠骶骨筋膜向骶尾部剥离时如误将骶前筋膜切开，则易损伤骶骨前血管。
2.2.2 直肠前间隙及筋膜 腹膜返折以下直肠前间隙主要围绕Denonvillers筋膜形成。Denonvillers筋膜和脏侧骨盆内筋膜覆盖包绕的前列腺、精囊（阴道）、直肠之间形成两个潜在的间隙即前列腺后间隙（或阴道后间隙）和直肠前间隙。Denonvillers筋膜在直肠膀胱陷凹向下和两侧伸展，在腹膜返折下方，位于包绕直肠及系膜的直肠固有筋膜的直肠前方，向下方延续达会阴体，两侧伸展在外侧分成多层膜性结构，最内侧的膜与下腹神经前筋膜连续（图3、4）［4］。
Denonvillers 筋膜是位于精囊、前列腺和直肠之间的筋膜，也称为直肠膀胱中隔（男性）和直肠生殖中隔（女性）。Denonvillers筋膜的起源有胚胎期腹膜鞘突两层融合学说、胎生期直肠膀胱间间叶组织凝聚形成学说以及脏壁层骨盆内筋膜融合学说等观点［5］。
上述的筋膜层次是手术剥离层面的解剖学基础，可根据需要选择相应的手术解剖层面。直肠固有筋膜层、神经前浅层、神经后方层面均为不同手术可选择的剥离层面。
2.3 侧方领域与筋膜的解剖 骨盆侧壁的血管、神经、淋巴系统以复杂的解剖结构形成侧方领域，是骨盆髂内血管的内脏支、骨盆神经丛内脏支与盆腔内脏器存在的间隙，其中有输尿管、淋巴结、结缔组织、侧方韧带、子宫韧带等组织结构。佐藤达夫［6］认为，包裹腹膜后器官及血管、神经的肾筋膜在骨盆内呈分叶状结构，在骨盆内腹侧肾筋膜前叶移行为骨盆内侧的输尿管腹下神经前筋膜，背侧的肾筋膜后叶移行为骨盆外侧的膀胱腹下筋膜，包裹骨盆神经丛和髂内血管脏侧支。此二层筋膜延续至骨盆底部，包裹骨盆内器官，成为骨盆内筋膜，附着于肛提肌腱弓和外侧前列腺韧带。
2.3.1 膀胱腹下筋膜 膀胱腹下筋膜是覆盖膀胱外侧、髂内血管和其内脏支的膜，是肾筋膜后叶的延续。肾筋膜前叶在骨盆内移行为脏侧骨盆内筋膜的内侧面（输尿管腹下神经前筋膜、腹下神经前筋膜），肾筋膜后叶在骨盆内形成脏侧骨盆内筋膜的外侧面，在髂内动脉至膀胱侧面即膀胱上动脉延续至膀胱下动脉和膀胱神经支伴行部位移行为膀胱腹下筋膜，肾筋膜前后两层膜向尾侧延续包裹骨盆内器官。
2.3.2 膀胱侧腔 膀胱侧腔是No.283淋巴结所在的部位，其是壁侧骨盆内筋膜的闭孔内筋膜前面和脏侧骨盆内筋膜外侧面（膀胱腹下筋膜）之间存在的间隙，髂内血管的壁侧支的闭孔动脉和闭孔神经位于其中。膀胱侧腔的最深部位脏侧骨盆内筋膜（膀胱腹下筋膜）附着于肛提肌腱弓，移行为壁侧骨盆筋膜。肛提肌上间隙和膀胱侧腔的界限为肛提肌腱弓分隔。上方是膀胱侧腔，下方为肛提肌上间隙，肛提肌上间隙头侧为第4骶椎下端，背侧为壁侧骨盆内筋膜，侧方为NVB、肛提肌，尾侧为肛管上缘。
2.3.3 筋膜与骨盆神经及NVB的解剖 上下腹神经丛分出乙状结肠、直肠侧的分支，下行形成左右下腹神经。腹下神经被腹下神经前筋膜覆盖，在腹膜返折下直肠外侧，腹下神经和骨盆内脏神经第2~4骶椎骶骨神经汇入骨盆神经丛，进而分出精囊、前列腺、膀胱的神经支。1985年，Lepor报道骨盆神经丛前下角向前列腺发出分支与动静脉伴行，走行在前列腺外后、直肠前外侧，而且组织学研究证明该部位存在神经成分，故将其命名为NVB。第3、4骶椎发出的神经具有调节膀胱、性功能的作用。调节勃起作用的阴茎海绵体神经在NVB的背侧走行。在前列腺底部尾侧，前列腺、Denonvilliers筋膜、NVB紧密贴合，剥离此处时极易损伤Denonvilliers筋膜内存在的神经纤维和NVB。
2.3.4 侧韧带、骨盆神经丛与直肠中动脉 腹膜返折下直肠和骨盆壁之间的结缔组织束为直肠侧方淋巴通路，与骨盆神经丛外侧骨盆内脏神经、内侧骨盆神经丛分出的直肠支构成侧韧带。除骨盆神经丛外，还含有精囊动静脉、膀胱下动静脉（较为恒定）以及直肠中动脉（少见，不恒定）。直肠中动脉是指腹膜返折以下小骨盆内由髂内动脉分支，从侧方贯穿直肠固有筋膜进入直肠中下段的动脉。直肠中动脉出现的概率为12%~97%，直径为1.0~2.5 mm。直肠中动脉走行变异多，不恒定。Jone等［7］研究认为从侧后方走行的占25%，前方走行的占5%；Sato等［8］认为从侧后方走行占22%。Boxall等［9］和Nano等［10］研究发现，84%~95%的直肠中动脉是从侧韧带、肛门侧、前侧方与前列腺动脉共干，进入直肠是其主要的走行方式。40%~60%的直肠中动脉起始点来自前列腺血管。其是髂内动脉、阴部内动脉分支的二次分支，存在于膀胱下腹筋膜内，贯通NVB，从第4骶椎下端分布于直肠（浅支），从末梢的阴部内动脉经NVB到肛管上缘下行，作为直肠中动脉的深支，尤其是从阴部内动脉至肛管上缘的膀胱下动脉高频度出现，形成向直肠侧方的主要淋巴引流途径。在直肠癌手术中直肠中动脉的意义在于：（1）侧方淋巴引流的主要途径。（2）骨盆内惟一贯通直肠固有筋膜进入直肠系膜内的血管。TME手术中，清扫的彻底性、神经功能的保护均与直肠中动脉处理密切相关。
2.4 骨盆筋膜与淋巴引流系统 直肠壶腹部的集合淋巴管汇入直肠壁内淋巴结和直肠旁淋巴结，沿着直肠上动脉、肠系膜下动脉（IMA）走行的淋巴途径，汇入IMA根部的淋巴结，最终至主动脉周围淋巴结。参照日本《大肠癌处理规约》，此途径的淋巴结分为直肠旁淋巴结（No.251）、IMA干淋巴结（No.252）、IMA根部淋巴结（No.253）。直肠上动脉全程在直肠固有筋膜包裹的直肠系膜内。
侧方淋巴引流由三部分构成，即泌尿生殖系统来源的沿着髂内动脉的腹侧淋巴引流；沿直肠中动脉，贯通骨盆神经的外侧淋巴引流；沿着骶外侧和骶中动脉的骶淋巴结，注入髂总淋巴结和主动脉下淋巴结的背侧淋巴引流。侧方淋巴结清扫的区域淋巴结包括：（1）腹主动脉分叉、髂总、髂外动脉周围淋巴结（No.280、No.273、No.293）。（2）闭孔内淋巴结（No.283）。（3）髂内动脉周围淋巴结（No.263）：膀胱上动脉分叉部的中枢侧为No.263P，末梢侧为No.263D。输尿管腹下神经筋膜、膀胱腹下筋膜以及壁侧骨盆内筋膜构成侧方的主要筋膜系统。
2.4.1 输尿管腹下神经筋膜 含有输尿管和自主神经（下腹神经和骨盆内脏神经第3~4骶椎、骨盆神经丛）的结缔组织构成的层状结构，在侧方领域形成内侧面层。
2.4.2 髂内淋巴结（No.263）区域 髂内淋巴结区域是沿着髂内血管和向泌尿生殖器分支的淋巴结，存在于类似肠系膜状的系膜区域内，即膀胱腹下筋膜的内侧面，外侧面是由膀胱腹下筋膜覆盖，侧方淋巴结清扫常将此区域含血管和淋巴结的膀胱腹下筋膜与含自主神经的输尿管腹下神经筋膜分开，保护输尿管腹下神经筋膜，清除外侧膀胱腹下筋膜内的淋巴结。
髂内动脉在背侧分出臀上动脉，腹侧支为No.263，髂内动脉至膀胱上动脉的分叉为No.263P，远侧端为No.263D，沿分出的脐动脉索、膀胱上动脉、闭孔（子宫）动脉、膀胱下动脉、阴部内动脉、臀下动脉的淋巴结为No.283（图5、6）。
2.4.3 闭孔淋巴结（No.283）区域 髂外与髂内动脉之间存在闭孔腔，外侧为骨盆壁、髂腰肌、肛提肌腱构成侧方淋巴结区域的外侧面，内侧为脐动脉索及膀胱腹下筋膜。腔内有闭孔神经，支配内旋肌群，向髂内动静脉外侧走行，闭孔动静脉分支与闭孔神经共同从闭孔内肌内的闭孔走行出骨盆。No.283淋巴结的范围：外侧为壁侧骨盆筋膜，内侧为膀胱腹下筋膜，尾侧为骨盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓，头侧为髂内外动脉分叉，背侧为骶神经丛为界标。
