30 May 2019
D2根治术是当今胃癌外科治疗的标准术式，标准D2根治术应根据肿瘤大小和位置切除近端或远端超过2/3的胃、甚至全胃，同时清扫D2淋巴结。
今天的医学笔记是根据《医梯研习攻略-名家教室 》 臧潞教授“规范中前行腹腔镜胃癌D2手术”整理的重点内容。
根据术者站位不同分为左侧入路和右侧入路，根据离断十二指肠先后顺序分为前入路和后入路。目前腹腔镜胃癌手术常用入路主要有左侧后入路、左侧前入路和右侧前入路３种。
我国进展期胃癌患者所占比例较大，需要剥离大网膜，所以左侧站位具有中国特色。
一、腹腔镜远端胃癌根治术
手术适应证：
胃中下部癌。
手术切除范围：
局限型胃癌胃切缘距肿瘤应 ＞3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应 ＞5cm。当幽门管受侵犯时，十二指肠切缘距肿瘤应 ＞3cm。T2期及以下胃癌可保留大网膜，在血管弓外3cm范围内清扫。进展期胃癌应切除大网膜、远端胃大部（≥2/3）、部分十二指肠球部 。
淋巴结清扫顺序:
总体而言，淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧，从大弯侧到小弯侧的原则。
顺序：No.4sb、4d、14v、6、11p、8a、9、7、12a、5、1、3
手术步骤：
1.分离大网膜：将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部离断大网膜，进入小网膜囊，向右侧至结肠肝曲，并在结肠系膜前叶后方分离，清除结肠系膜前叶。
2.清扫第 6组淋巴结：以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖，并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，裸化胃网膜右动、静脉，根部离断，清扫第 6组淋巴结。
胃网膜右静脉镜下解剖标志：
胰颈下缘、结肠中动脉、SMV
适当暴露GDA
幽门下区域Tips
内要通（暴露GDA）
外要空（充分游离融合筋膜间隙）
下要松（部分打开横结肠系膜附着面）
3.清扫第 4组淋巴结：进入网膜囊，显露胰尾，定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，保护胰尾，根部显露，离断胃网膜左动、静脉，清扫第 4sb组淋巴结。
胃网膜左动脉解剖标志：胰腺尾部、脾脏下级、脾动脉。
左侧站位清扫第 4组淋巴结时，尤其当患者较肥胖时，易发生脾包膜撕裂，所以有时最后清扫第 4组淋巴结。
4.清扫第 11p、7、9组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方，助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉近端，清扫第 11P组淋巴结。由左向右清扫，显露腹腔动脉干，分离胃左动、静脉，在根部夹闭后离断，清扫第7、9组淋巴结。
5.清扫第 8、12组淋巴结：暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第8a组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起。沿门静脉前方分离，清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉，清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧淋巴脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫第 12a组淋巴结。于胃右动、静脉根部夹闭后离断。
胰腺上缘
右界--为门静脉左侧壁；
背侧界限--以门静脉和肝总动脉交点与腹腔干根部上缘的连线形成的平面；Gerota筋膜。
6.清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结：紧贴胃壁小弯侧，采用超声刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结（第 1、3组淋巴结）。
二、腹腔镜根治性全胃切除术
手术适应证：
胃上部癌、胃体癌、皮革胃等。
手术切除范围：
应切除大网膜、全胃、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应 ＞3cm。
淋巴结清扫：
Ｄ2 根治术应常规清扫第 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结等。肿瘤侵犯食管，D2 根治术还应清扫第 19、20、110、111组淋巴结。对于是否应联合行脾切除术以清扫第 10组淋巴结，不同学者有不同观点，参考手术切除范围而定。
针对腹腔镜全胃切除术，难点在于脾脏上级，胃短动脉血管很容易发生出血且较难处理。所以术者在应用超声刀时需注意，若是重复重复使用的超声刀，需夹闭的地方应尽量夹闭。术后测量引流液的淀粉酶，避免生化瘘的发生。
一、腹腔镜远端胃癌根治术
ＢⅠ式吻合术
ＢⅡ式吻合术（+Braun）。
Roux-en-Y吻合术
非离断式Roux-en-Y吻合术
二、腹腔镜根治性全胃切除术
腹腔镜根治性全胃切除术后消化道重建方式多，难度大，哪种方式最好，尚无定论；其选择以简便、安全、有效为原则。由于无储袋 Roux-en-Y吻合术操作简单，且可维持患者较好的营养状况和理想体质量，应用较多。
腹腔镜根治性全胃切除术后消化道重建最常采用圆形吻合器，但术中需放置抵钉座。放置抵钉座有以下4种方法：
（1）荷包钳法
（2）荷包缝合法
（3）反穿刺置入法
（4）OrViltm经口置入法
切断食管
小切口辅助消化道重建一般采用圆形吻合器，常用：
（１）食管空肠端侧吻合术
（２）食管空肠半端端吻合术
采用直线切割缝合器行食管空肠吻合常见的有两种方式：
（１）食管空肠功能性端端吻合
（２）食管空肠侧侧吻合
Overlap十步骤
1. 断食管
悬吊肝脏、右侧站位
顺时针旋转45-90度
2.空肠定位
测量距离屈氏韧带20-25cm小肠，预测系膜无张力
3.绕脐小切口取出标本，检查切缘
4.体外空肠空肠吻合
60mm钉仓长度测量后开口，45mm钉仓吻合
5.体外预制作空肠襻
6.切开部分膈肌脚
7.食管残端6点处开口
平行于残端,建议用剪刀
8.食管空肠吻合*关键一击
钉面插入空肠，勿插破空肠
非钉面胃管引导插入食管，勿插入假腔
两边对齐，把控力度
击发前退胃管，击发时稳定
9. 关闭共同开口
建议2根倒刺线连续缝合，两层缝合
10. 检查吻合口
End
如何提升手术水平？
多看名家完整手术录像！
参考文献:
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会，腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）[J]，中华消化外科杂志 ,2016,15（9）：851-857.
中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会，中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）[J]，中华消化外科杂志,2017,16( 6 )：539-547.
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