腹腔感染实施感染源控制措施的治疗策略（下）

作者：任建安

文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(10) 

接上文

腹腔感染治疗成功的标志除了WBC计数正常、发热等感染症状消失外，另一重要指标是肠内营养的成功恢复。肠内营养不能恢复，通常提示残余感染的存在或胃肠道损伤功能较重，将会伴随相应的菌群失调与肠源性感染，使腹腔感染的治疗更为复杂。因此，笔者建议：临床应努力通过各种康复手段，促进肠道功能恢复。

4　实施感染源控制措施失败后再介入的时机与方式

当明确为实施感染源控制措施失败后，应在24 h内再次实施感染源控制措施。此时首先建议使用微创措施以减少SIRS和改善脏器功能障碍。如果发现使用微创措施无法解决大范围或多个感染源，则建议考虑再次行开腹手术，实施引流与清创。

根据腹部手术后腹腔粘连形成的病理过程，再次手术如果在前次开腹手术后7 d内，均可较为安全地再次进入腹腔；如在14 d以内，亦可尝试再次进入腹腔，但手术难度增大，需要由二次进腹经验丰富的外科医师主刀完成。若在14 d以后，则较难再次进入。此时，建议考虑B超或CT检查导引下的脓腔穿刺引流(percutaneous abscess drainage，PAD)。

在实施各种感染源控制措施前，均建议行腹部CT检查，明确感染部位，便于精准治疗。B超检查可发现并准确定位较大的脓腔，但受腹腔内肠管积气影响，其对腹膜后、肠襻间和盆腔的脓肿敏感度较差，易出现假阴性的诊断结果。在选择影像学检查时，应考虑这一不足。

行PAD时，应避免使用过细的导管，如腔静脉穿刺导管，虽然表面创伤小，但对脓液较为稠厚的脓腔引流效果差，极易引起导管堵塞。如果脓腔压力高，脓液就会沿导管外周顺着结构破坏的腹壁渗入腹壁各层，引起皮肤软组织感染，严重者可导致坏死性筋膜炎。较细的导管虽能引流部分脓腔，但由于是被动引流，脓腔无法完全引流干净，只能使脓腔变小，甚至成一个狭窄的脓腔或缝隙。这将妨碍后期再次行经皮穿刺放置直径>5 mm的导管或主动冲洗引流管。

笔者团队发明的腹腔穿刺器辅助经皮脓肿穿刺技术(trocar aided percutaneous abscess drainage，TA-PAD)，解决了腹腔脓肿穿刺引流的难题。该技术根据脓腔大小，选择12 mm或5 mm的腹腔镜手术用腹腔穿刺器，在B超或CT检查导引下行脓腔穿刺，穿刺成功后经腹腔穿刺器放置直径5～10 mm的导管，或冲洗引流双套管。只要穿刺成功，即可消除残余腹腔脓肿。TA-PAD尤其适用于腹部多次手术后，腹腔严重粘连，无法通过开腹手术实现再次进入腹腔时。其对开腹手术不易进入的腹膜后脓肿、髂窝脓肿和直肠周围脓肿定位精准，能够'一穿见效'。

如果腹腔残余感染严重，在术后3 d左右即可确定为治疗失败，此时应积极准备再次进入腹腔。术前宜行腹部CT检查，明确感染灶分布范围。如感染广泛，多脏器功能障碍严重，除采用传统的清创引流手术外，还可行腹腔开放疗法。

由于腹腔开放疗法疗程长，有肠空气瘘和腹壁缺损的缺陷，除采取腹腔开放创面保护技术外，还可采取'只缝切口皮肤'的方法关闭腹腔。如果感染灶控制良好，也可选择腹腔开放疗法的一种改良方式，即迅速控源剖腹术。迅速控源剖腹术强调针对严重腹腔感染，在清创引流手术后，暂时开放腹腔，术后行液体复苏与器官功能支持，在24 h或48 h后，发现感染源得到良好控制，复苏成功，可再次适时全层缝闭腹腔。但该方法临床价值仍需大样本、前瞻性临床研究进行评判。

术前或术中应获取致病菌信息。感染源控制失败的患者，由于已使用一段时间抗菌药物，可能筛选出耐药的致病细菌。因此，术前或术中应获取脓液标本，进行细菌培养与药物敏感性试验，以指导术后目标性使用抗菌药物。

5　结语

综上，对腹腔感染而言，实施感染源控制措施越早越好，有效的感染源控制措施可显著缩短抗菌药物使用时间。可通过术后炎性指标的变化来判断手术效果。如果发现治疗失败，应再次积极介入。针对严重腹腔感染患者，要根据复苏效果，择机尽早介入。病情危重者，以微创为主，待病情稳定后，再适度扩大手术范围。

利益冲突　作者声明不存在利益冲突

参考文献【略】