国医大师张志远先生临证70年精华录（97）
《伤寒论》白头翁汤，有秦皮、黄连、黄柏三、白头翁二组成，医“热利下重”。临床发现白头翁定量少于其他三味，功力不太理想，若同量合用，疗能较好，将白头翁提升一级，最为允当。老朽取其调理传染性赤痢、阿米巴痢疾、慢性结肠炎，肠功能紊乱症，除以脓血为标准，凡伴有里急后重者，都可应用。提高显效率，方内加入仙鹤草，等于佛头登上金翅鸟，可大放异彩。1981年遇一休息痢，下利脓血，时发时止，已中断工作五个月，医院化验，无阿米巴原虫，怀疑非特异性溃疡型结肠炎，认为不易根治，劝转中医。老朽接诊后，由于脾虚有中气不足现象，曾给予人参、白术、茯苓、阿胶、甘草，情况反而加重，乃改开本汤，计白头翁30克、黄连15克、秦皮20克、黄柏10克、仙鹤草30克，将投量调至以白头翁、仙鹤草为君，秦皮为臣、黄连、黄柏为使，每日一剂，连饮两周，大便次数减少，脓血已无，嘱咐继服勿停。事隔一年相见，该男子告诉未再复发。说明获得长效，白头翁大量起了核心作用，仙鹤草也是战斗先锋。小郎中按：白头翁汤的经典方证原文是“热利下重者，白头翁汤主之。 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”此方主要针对是湿热下利，热象突出者效果很好。小郎中除了从舌脉上判断外，还关注患者口唇颜色，口唇颜色鲜红也是使用本方的一个重要指征。张老的诊断标准还有脓血、里急后重感，张老认为加重白头翁的用量可增强清热利湿的作用，方中加入仙鹤草应该也是为了止血而用，与白头翁清利湿热相得益彰，增强功效。本文中的医案在临床中也有很重要的启发意义。文中描述患者患休息痢，下利脓血，时发时止，医院怀疑是非特异性溃疡型结肠炎，认为不易根治，劝转中医。这在临床中经常会遇到，西医没有特别好的办法，转而劝转中医试试，这还是一些认可中医疗效的西医的常用做法，如果遇到一些西医根本不了解、不信任甚至是诋毁中医的人可能就会耽误患者的治疗。甚至患者提出想看中医，他们也明确拒绝，只是单纯的拒绝还好，有的医生甚至还会加上一句“中医怎么能治病呢”，让患者错失一次有可能恢复健康的机会。本文中患者转到张老处治疗，开始张老看到患者有脾虚中气不足的之证（辨证失误），于是采取补脾益气止血的方法，非但无效反而加重。为什么会出现这种情况呢？小郎中认为这种情况在临床中无论临床大家还是中医小白都有可能都会犯错，究其原因无外乎以下几点：1.先入为主的经验惯性思维。认为长期腹泻，都和脾虚湿盛有关，加之西医诊断疾病的心理暗示，可能会犯经验性的惯性思维，思维定势在临床中非常常见也非常可怕。2.四诊资料没有详细收集，忽略了一些不太典型的四诊症候。例如，患者面黄但是口唇深红；患者腹泻后疲劳乏力，但是有里急后重肛门灼热感；患者食欲不佳，胃胀腹满但喜食凉物；大便带有脓血但是血色鲜红；舌淡红苔黄厚腻；脉沉但有力滑数等等，这些都是需要我们详细分辨的内容。3.也有可能是一种试探性的诊疗方法。虚实难辨的情况下先按虚证治疗，实证用补法还有挽回余地，虚证用泻法有可能会伤人性命。本案中张老先用补法治疗，症状反而加重，提示患者并非虚证，因此改弦易张使用泻法，最终治愈本病而且没有复发。前面用的补法给后面用泻法以提示作用。使用这种诊断性治疗时，选择方剂一定要单纯，药物数量和药物剂量都不可过大，否则非但起不到试探作用，反而会诱发一些错误，切忌切忌！明代医家张景岳就提出过探病法，他提出“探病之法，不可不知。如当局临证，或虚实有难明，寒热有难辨，病在疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法。若疑其为虚，意欲用补而未决，则以轻浅消导之剂，纯用数味，先以探之，消而不投，即知为真虚矣。疑其为实，意欲用攻而未决，则以甘温纯补之剂，轻用数味，先以探之，补而觉滞，即知有实邪也。假寒者，略温之必见躁烦；假热者，略寒之必加呕恶，探得其情，意自定矣。经曰：有者求之，无者求之。又曰：假者反之，此之谓也。但用探之法，极宜精简，不可杂乱。精简则真伪立辨，杂乱则是非难凭。此疑似中之活法，必有不得已而用之可也”。此段文字中如何用探病法，张景岳已经详细论述，诸位可深入学习理解体会。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
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