此药是阻止尿毒症发生的“救命稻草”，但用药前要想清楚！

众所周知，慢性肾脏病是疑难病，如果得不到有效治疗，有很大风险进展到尿毒症。10年-20年内，20%-40%的IgA肾病、30%的膜性肾病、50%以上的局灶节段性肾小球硬化和膜增生性肾病会进展到尿毒症。

为了缓解大量蛋白尿，防止肾功能受损，我们常使用糖皮质激素治疗肾病。但60%的肾病综合征是“难治性肾病综合征”：用激素后蛋白尿没有缓解，或是缓解后频繁复发。

对于激素抵抗或频繁复发的肾病，常用免疫抑制剂进行治疗，比如钙调磷酸酶抑制剂——他克莫司或环孢素A。但它们有两个缺陷，一是显效率不是很高，部分蛋白尿得不到好转；二是副作用大：恶心呕吐、头疼乏力、肾毒性、肝毒性、癌症风险、升高血钾、血糖、血脂等等。

当免疫抑制剂效果不理想时，生物制剂——单克隆抗体（单抗）类药物可能会带来希望，比如利妥昔单抗、巴利昔单抗、英夫利昔单抗。今天给大家介绍下其中的降蛋白佼佼者——专治“难治性肾病”的利妥昔单抗。

利妥昔单抗治疗膜性肾病

1/3的膜性肾病在保守治疗或免疫治疗后，蛋白尿无明显改善，最终会进展为肾衰竭或尿毒症，所以不少临床试验开始尝试利妥昔单抗。

2017年，北大一院的肾内科团队发表了一项研究：36位膜性肾病患者使用利妥昔单抗进行治疗。

这些膜性肾病患者在使用利妥昔单抗之前，已经接受过激素联合环磷酰胺、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特等药物（平均4年），但仍然存在大量蛋白尿（大于3.5g）。并且他们大部分人的肾功能，平均血肌酐大于177μmol/l。

使用利妥昔单抗，中位随访12个月后发现，41.7%的难治性膜性肾病患者的尿蛋白得到部分缓解或完全缓解。

如果继续常规治疗，他们很难避免尿毒症，利妥昔单抗把将近一半的难治性膜性肾病患者从尿毒症之路上拉了回来。

利妥昔单抗治疗微小病变肾病

近期，《美国医学会儿科》发布了一项研究，德国海德堡大学的Franz Schaefer研究小组，针对利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征进行了研究。儿童肾病综合征患儿中，90%是微小病变肾病。

研究结果显示，利妥昔单抗在减少激素用量、降低复发率等方面的效果，均优于他克莫司，而且副作用更少，研究者称利妥昔单抗有望成为减少激素治疗的一线药物。

其它肾病

对于其它更难治的肾病，利妥昔单抗也是可以选择的二线药物。

1.尿蛋白很难下降、病情进展快的局灶节段性肾小球硬化；

2.不仅激素和免疫抑制剂大多无效，而且并发症多的I型膜增生性肾病；

3.容易并发肺部感染、病死率高的ANCA相关小血管炎肾损害；

4.发病凶险、常会出现肾衰竭甚至生命危险的活动性、重症狼疮性肾炎；

等等。

利妥昔单抗可能会缓解这些重症肾病的病情，扮演类似“救命稻草”的角色。

临床试验显示IgA肾病使用利妥昔单抗无获益。

目前利妥昔单抗在临床上应用较少，主要是因为价格高，它原本是治疗癌症的一种靶向药，众所周知，靶向药的费用是很昂贵的。利妥昔单抗在欧洲和美国的专利分别于2013年和2016年到期，这为仿制药的研发铺平了道路。

利妥昔单抗治疗肾病总费用在人民币10万左右（由于临床应用较少，用药方案尚未统一，大多是用4剂，费用也不是固定的）。顽固性蛋白尿、易复发的肾病患者可酌情考虑，明确诊断并和医生充分沟通后决定。