初发 2 型糖尿病如何控糖达标？

1980 年，我国糖尿病患病率仅 0.67%，而随着生活水平的提高，近几十年来我国糖尿病患病率呈爆炸式增长，到 2013 年已高达 10.4% ¹。面对这样一个「糖朝盛世」，临床医生与患者应如何减轻「糖」给大家带来的负担呢？杭州市第一人民医院陈宇医师带来一例初发 2 型糖尿病的病例，从临床实践出发，个体化制定糖尿病的治疗方案。

陈宇  副主任医师

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 

毕业于上海医科大学，杭州市中西医结合内分泌学会常委。从日本进修回国，长期从事内分泌代谢病临床和科研工作，擅长糖尿病及其合并症，如：周围神经病变，糖尿病肾病，甲状腺疾病，肾上腺疾病，垂体疾病，自身免疫性疾病，红斑狼疮，干燥综合症，类风关，强脊等。

病历资料

患者，女性，68 岁。

患者两月前在于当地县人民医院体检发现空腹血糖增高，后到本院做进一步检查确诊，之前无明显多饮多食多尿等三多一少现象，一直未服用降糖药，第一次检查空腹血糖 8.5 mmol/L，餐后 2 小时血糖 13.6 mmol/L，确诊为新发 2 型糖尿病，给予二甲双胍 500 mg bid，口服。后因服药后，感胃肠不适不能耐受而停用二甲双胍。仅饮食运动控制一个月，今来本院复查。

既往史：胃肠道紊乱，常有消化不良症状。

查体：体温 36.9℃，心率 81 次/分，呼吸 21 次/分，血压 114/77 mmHg。心肺查体未见明显异常。

实验室检查：血尿常规、生化未见明显异常。

空腹血糖 9.3 mmol/L，餐后 2 小时血糖 15.4 mmol/L，糖化血红蛋白 9.6%。

诊治经过：该患者空腹血糖和餐后血糖升高，未出现并发症。初发 2 型糖尿病确诊后进行少食多餐、多做运动等生活方式干预，因不耐受二甲双胍，应用格列喹酮 30 mg tid，沙格列汀 5 mg qd 控制，上述方案连续应用 8 周，无低血糖事件等药物副反应，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白等监测结果如下表。

注：FBG：空腹血糖；PBG：餐后血糖；HbA1c：糖化血红蛋白

病例点评

该病例具有以下特点：

1）新诊断老年糖尿病患者，无并发症；

2）整体血糖升高以餐后血糖升高更明显；

3）胃肠功能较差。

2017 年版《中国 2 型糖尿病防治指南》建议，大多数非妊娠成年 2 型糖尿病（T2DM）患者合理的血糖控制目标为 HbA1c<7%，空腹血糖目标 4.4="" ~="" 7.0="" mmol/l，非空腹血糖目标＜10="">¹，该患者一般情况良好，应遵从此目标。

因患者合并胃肠道功能紊乱，且不耐受二甲双胍治疗。2018 年美国糖尿病学会 (ADA) 指南推荐二甲双胍者不耐受者可选用磺脲类作为一线治疗 ²。格列喹酮临床应用中国专家共识 (2017 年版) 建议，格列喹酮对 T2DM 患者各项血糖指标均有很好的控制作用，可作为 T2DM 降糖选择的一线用药之一。对于主要以餐后血糖升高为主的，或新发 T2DM 患者，格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择 ³。

研究表明，中国新诊断 2 型糖尿病 (T2DM) 中，伴有胰岛素分泌缺陷的患者约占 2/3，且胰岛素分泌缺陷比胰岛素抵抗更严重，尤其是早期相胰岛素分泌不足（图 1）^4,5,6,7。

图 1 对于中国新诊断 T2DM 糖尿病患，随着空腹血糖升高，早期相 (一相) 胰岛素分泌下降更显著

格列喹酮通过促进胰岛素早期时相分泌，较好地模拟生理胰岛素分泌模式，改善胰岛 β 细胞功能障碍及胰岛素抵抗 ³。有研究纳入新诊断的 T2DM 患者 45 例，随机分配到格列喹酮（GLQ）16 例、格列齐特（GLC）13 例及格列苯脲（GLB）11 例治疗组。治疗前后行葡萄糖耐量--胰岛素释放试验（OGTT-IRT），比较三种药物对 T2DM 患者早相胰岛素分泌及餐后血糖波动的影响。结果显示格列喹酮促早相胰岛素分泌能力及血糖控制水平优于其他两种药物，显著减少新诊断的 T2DM 患者餐后血糖升高幅度 ⁸（图 2）；同时格列喹酮降糖作用维持时间适中，可避免下餐前低血糖 ³。通常格列喹酮 30 mg/次，每日 3 次，就能尽快使血糖达标，对体重无影响，无胃肠道反应 ³。

图 2 ３组患者 OGTT-IRT（虚线）和口服药物-OGTT-IRT（实线）时血糖及胰岛素变化

2018 年美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学院 (AACE/ACE) 2 型糖尿病治疗共识指出，对于 HbA1c>7.5% 的患者，除生活方式干预之外，推荐两种不同降糖作用机制药物联用 ⁹。故本例患者在格列喹酮的基础上联用二肽基肽酶-4 (DPP-4) 抑制剂。格列喹酮与 DPP-4 抑制剂联合治疗初诊 T2DM 患者的研究结果显示，其降糖效果优于单用 DPP-4 抑制剂，且无低血糖发生 ¹⁰。

该患者，应用格列喹酮+沙格列汀治疗 8 周，控制血糖达标，未发生低血糖，且未影响胃肠功能，显示出格列喹酮用于初发 T2DM 具有良好的疗效性和安全性。

责任编辑：种雪静、李海丽

参考文献

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[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care, 2018, 41(suppl 1): S1-S159.

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[4]贾伟平, 陆俊茜, 高鑫, 等. 新诊断 2 型糖尿病患者一相胰岛素分泌和胰岛素敏感性评估. 中华内分泌代谢杂志, 2007, 23(2): 100-103.

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[8]张丹丹, 陆菊明, 康怡, 等. 格列喹酮、格列齐特和格列本脲对 2 型糖尿病患者早相胰岛素分泌和血糖波动的影响. 中国糖尿病杂志, 2012, 20(1): 44-47.

[9]Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American association of clinical endocrinologists and Amercian college of endocrinology on the  comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2018 executive summary. Endocr Pract, 2018, 24(1): 91-120.

[10]杨建立. 西格列汀联合格列喹酮治疗 2 型糖尿病的临床观. 中国实用医药, 2016, 11(22):  196-197.