脑梗死分四型：一、大动脉粥样性硬化性脑梗死；二、心源性栓塞；三、小动脉闭塞性脑梗死；四、脑分水岭梗死。
小动脉（smallartery）指口径在1mm以下的动脉，管壁有完整的平滑肌层及少量的弹性纤维和胶质纤维，通常管径在0.3～1mm之间。常规颅脑血管检查不能显示。
小动脉闭塞( small artery occlusion)性脑梗死主要是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉,在高血压等各种疾病的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。
病因与发病机制 病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病史,进而发生小血管病变。另外,小穿支动脉粥样硬化、血管炎及遗传性疾病等也可导致小穿支动脉闭塞。病变血管是直径100~200μm的深穿支,多为终末动脉。血管壁的病变引起管腔狭窄,当有血栓形成或微栓子脱落阻塞血管时,由于侧支循环差,故发生缺血性梗死。梗死灶多为直径0.2~15mm的囊性病灶,呈多发性,小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后,可残留小囊腔。
临床表现 多见于中老年人,多有长期高血压病史。急性起病,一般无头痛,也无意识障碍。小动脉闭塞性脑梗死多数表现为腔隙性脑梗死( lacunar infarction), Fisher将腔隙性脑梗死的症状归纳为21种综合征。临床较为常见的有4种。
1.纯运动性轻偏瘫 是最常见的类型,约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体,瘫痪程度大致均等,不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。
2.构音障碍-手笨拙综合征 约占20%,表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变常位于脑桥基底部或内囊。
3.纯感觉性卒中 约占10%,表现为偏身感觉障碍,可伴有感觉异常,病变位于丘脑腹后外侧核。
4.共济失调性轻偏瘫 表现为轻偏瘫,合并有瘫痪侧肢体共济失调,常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。本病常反复发作,引起多发性腔隙性脑梗死,常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束,出现假性延髓性麻痹、认知功能损害、痴呆、帕金森综合征等表现。
治疗，本病治疗原则参考大动脉性脑梗死，虽然本病预后良好，但易复发。因此，规范治疗及二级预防尤为重要。
脑血管病二级预防如下：
1.控制危险因素 对于可干预的危险因素要进行病因学预防。
(1)控制高血压:控制血压是卒中和TA二级预防中最重要的措施。来自国内的一项卒中后降压治疗研究纳人了5665例患有轻型卒中(包括缺血性卒中和出血性卒中)或TIA的患者,患者被随机分为降压组和安慰剂组,经两年随访,降压组卒中再发风险比安慰剂组低30%。因此,降压治疗对卒中二级预防的作用比较确切。对于合并高血压的卒中或TIA患者,应该控制血压,一般患者血压应该控制在140/90mmHg之下,同时应该根据患者年龄、基础血压、平时用药及可耐受性进行个体化调整。
(2)治疗血脂异常:应用降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的药物是缺血性卒中和TIA二级预防中重要的组成部分。一项共纳入4731例卒中或TA患者(LDL-C:2.59-4.91mmol/L)的临床随机对照试验表明,他汀类药物治疗组脑卒中再发风险比安慰剂组降低15%,大的血管事件的发生风险比安慰剂组降低18%。高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇及高脂蛋白(a)也可增加卒中发生风险,但是尚没有足够的证据证明进行降低甘油三酯、降低脂蛋白(a)及升高高密度脂蛋白胆固醇的治疗可降低卒中再发风险。对动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者,应使用他汀类药物将血清LDL-C水平降至1.80mmo/L以下,若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值,可将把基线LDLC水平降低50%作为替代目标。
(3)治疗糖尿病:糖尿病可增加脑卒中再发的风险。对于合并糖尿病的卒中或TIA患者空腹血糖应控制在7.0mmol/L以下,餐后血糖应控制在10.0mmol/L(180mg/d)以下,糖化血红蛋白应控制在7%(平均血浆葡萄糖8.6 mmol/L)以下,并注意避免低血糖的发生。同时对糖尿病患者要进行疾病的基础知识教育,使其合理饮食、进行适当的体育锻炼和应用药物治疗。
(4)治疗心脏病:对于心源性栓塞性脑梗死或TIA患者,除了积极治疗心脏原发疾病以外,应根据情况应用抗凝药物以预防卒中再发。但是应该注意,对于梗死面积大、伴有出血性转化或有出血倾向等的患者,应该在脑梗死发病两周以后开始进行抗凝治疗。
1)心房颤动:在心源性脑栓塞中,心房颤动是最常见的一种原因。有研究报道,合并心房颤动(包括阵发性心房颤动)的缺血性卒中或TA患者,其年卒中发生风险可高达7%-10%。因此,对不明原因的缺血性卒中或TA患者,可行长程的心电监测以提高对潜在阵发性心房颤动的检出率;对于伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者,应使用抗凝药物以预防卒中再发;常用的口服抗凝药物为华法林(INR控制在2.0~3.0),对于非瓣膜性心房颤动患者,也可选用新型口服抗凝药物达比加群酯;对于存在抗凝治疗禁忌或拒绝接受抗凝治疗的患者,应使用抗血小板药物治疗。
2)急性心肌梗死:急性心肌梗死患者由于心脏射血分数减退及室壁运动异常可导致心室附壁血栓形成。有研究表明,急性前壁心肌梗死的患者出现附壁血栓的概率是15%;急性S段抬高型前壁心肌梗死患者如伴左室射血分数小于40%,则出现附壁血栓的概率是27%;如果不进行抗凝治疗,心肌梗死伴附壁血栓患者3个月内发生栓塞的风险是10%-20%。因此,急性心肌梗死伴左室附壁血栓的患者,如发生缺血性卒中或TIA,建议应用华法林(INR控制在2.0-3.0)进行抗凝治疗3个月;急性ST段抬高型前壁心肌梗死伴室壁运动异常的患者,如发生缺血性卒中或TIA,即使无附壁血栓,也可考虑给予华法林(INR控制在2.0~3.0)抗凝治疗3个月;对于无出血禁忌但不能应用华法林的患者,可考虑应用低分子肝素。
3)瓣膜性心脏病:心脏瓣膜病引起栓塞的风险与瓣膜病的类型和严重程度有关。对栓塞风险高的患者可考虑抗凝治疗,其他患者可考虑给予抗血小板药物。对风湿性二尖瓣病变的患者,如发生缺血性卒中或TIA,建议长期应用华法林(INR控制在2.0~3.0)治疗;对非风湿性二尖瓣病变(如二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂)的患者,如无心房颤动及其他抗凝治疗指征,当发生缺血性卒中或TIA后,建议给予抗血小板药物预防卒中发生
4)心肌病:扩张性心肌病和限制性心肌病患者卒中风险均增高,与心腔内附壁血栓形成有关。对于扩张性心肌病或限制性心肌病患者,如发生缺血性卒中或TA,且有左心房或左心室附壁血栓的证据,可给予华法林(INR控制在2.0~3.0)进行抗凝治疗3个月以上;如无左心房或左心室附壁血栓形成,可考虑应用抗凝治疗或抗血小板治疗进行卒中二级预防。
5)卵圆孔未闭:卵圆孔未闭可导致静脉系统的栓子经卵圆孔进入左心,进而导致脑栓塞。成人中15%-25%的人存在卵圆孔未闭,该比例在青年隐源性卒中患者中更高。对合并卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者,可选择抗血小板治疗;如果存在静脉系统栓子来源,可根据情况行抗凝治疗。
(5)控制体重:肥胖可增加患心脑血管疾病的风险,这与肥胖容易导致高血压、糖尿病及血脂异常有关。通过降低体重可以改善高血压、糖尿病及血脂异常这些心脑血管疾病的危险因素,使患者受益。
(6)戒烟:无论是主动吸烟或是被动吸烟,均可增加卒中发生和卒中再发风险。卒中或TIA患者应该积极戒烟,并避免被动吸烟。
(7)限酒:对于大量饮酒的卒中或TA患者,应该戒酒或减少饮酒量。虽然少量的饮酒对部分患者可能是合理甚至有益的,但是不建议非饮酒者采用少量饮酒的方法来预防卒中再发。一般男性每日饮酒的酒精量不应超过25克,女性减半。
(8)治疗高同型半胱氨酸血症:对于合并高同型半胱氨酸血症的卒中或TIA患者,通过补充叶酸维生素B及维生素B2的方法可安全的降低血同型半胱氨酸水平,但对预防卒中再发的效果尚不确切。
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