【213】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。五。用前第二方。
陈修园：有亡津液而谵语者。阳明燥热之气为病，其人多汗，以津液外出，以致胃中干燥，大便必硬，硬则胃气不和而谵语，以小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
此言亡津液而谵语也。
刘世祯：此正示胃热薰心之证。曰“阳明病，其人多汗”者，虽属阳明外证，其病因实自里达表，由于胃热外蒸令津液越出，津液外出则胃中干燥（津液外出为阳明病根，胃中赅二肠言之），胃燥则糟粕内结，大便必硬，便硬则胃中为浊，壅遏不通，脉气受薰，血浊神乱，胃热干心，则为谵语。此阳明府证之轻者，以谵狂满痛燥烦诸证不备，故示以小承气汤主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止，更莫复服，则知小承亦当慎也。
【214】阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。六。用前第二方。
陈修园：然其中虚实之辨，当专辨其脉。阳明病，其作谵语，有虚有实。若法潮热，脉滑而急者，次杨明里实也，以小承气汤主之。然服之多寡，亦因其证为进退，先与承气汤一升，服后腹中转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。设明日不大便，脉反变滑疾为微涩者，微则气衰，涩则血少，此里虚也。邪盛正衰，法为难治，热邪虽盛，亦不可更与承气汤也。
此以脉而辨谵语之虚实，即以小承气先与为试法，可见古人之谨慎如此。
按：柯氏云：势若不得不通者，可用蜜导。虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。愚以救逆当临时审其所急，不可预有成见。
黄元御：脉滑而疾者，血热而阳旺也。脉反微涩者，血寒而阳虚也。
刘世祯：上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之，则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通，脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之，可隅反也。
【215】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。七。用前第二方。
陈修园：且有在胃在肠，亦须分别。《内经》云：胃病则肠虚，肠满则胃虚。阳明病，若谵语，有潮热，反不能食者，胃满也，胃满则胃中必有燥屎五六枚也。若谵语潮热而能食者，肠满也，肠满则胃无燥屎，故但大便硬尔，俱宜大承气汤下之。
【述】此以能食、不能食以验谵语，有燥屎、便硬之不同，而又以阳明肠胃更虚、更满之义也。
胃主纳，胃满则不能容谷，故不能食；肠主变化，肠满则难于变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食。
黄元御：燥屎结塞，浊气上冲，则不能食。
刘世祯：此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结，则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬，未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚有下学难达者已。
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