【252】伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。三十六。用前第二方。
陈修园：然亦不可拘于不轻下之说以误事也。阳明有悍热之气，为害最速，不可不知。《灵枢·动输篇》云：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑，出颇，下客主人，循牙车，合阳明，并下人迎。此卫气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一。伤寒六七日，为一经已周，其悍热之气上走空窍，故目中不了了，睛不和。其悍热之气别走阳明，上循空窍，不在表而亦不在里，故无表里证。惟其无表证，故身不大热而止微热者，此悍气之病而为实也。急下之，宜大承气汤。急下之以救其阴，稍缓则无及矣。
此言阳明悍热为病是当急下，又不可拘于小便利而后下之也。不了了者，病人之目视物不明了也。睛不和者，医者视病人之睛光，或昏暗或散乱也。
【按】此证初看似不甚重，至八九日必死。若遇读薛立斋、张景岳书及老秀才多阅八家书，惯走富贵门者从中作主，其死定矣！
黄元御：肝窍于目，目中不了了，睛不和，是胃火伤及厥阴，血亡木枯，目系干硬，是以睛直。无表里证，表无寒热，里无满痛也。身热虽微，而腑热则剧，故当急下。
此与少阴自利清水，色纯青章义同。
阳明之病，胃家实也。篇中脉实者下之，以表虚里实故也。此为内实也，此为实也，皆发明胃家实之义。
刘世祯：此示热亢精消，法当急下之证。曰伤寒六七日，已传经尽，大邪应衰，乃目中不了了，睛不和者，此热甚精灼，目系不转，经曰：诸脉者，皆属于目。又曰：热病目不明，热不已者死。盖此证不但津液内亡，且使精血受灼，必平日阳气太盛，常令血过温热，病阳明则经气内阖，热陷血脉，上犯神藏，以阳明气血俱盛，故虽气涩血浊，危而未亡。目中不了了，谓视物不明，必热瞀畏光如火。睛不和，言未至直视之甚，但目系不灵活尔。无表里证，谓表无恶寒，里无满痛。大便难，为阳明内结。身微热，知热邪陷里。曰此为实也，证实则脉当沉大而实，盖可知矣。宜大承气汤，急下以救阴精之竭，不急下必邪陷入阴（少阴下证是也），精枯气散。若脉转数大而散，则胃气将绝，下之亦死。由此知强阳之亢，其证更急于糟粕之结。此证必有汗出，若无汗而手足乍厥，便属少阴。假令目盲直视，呓语见鬼，脉浮而洪，是为魂脱，法在不治（无论阴脱阳脱，皆非本证之比类矣）。阳明虽血气俱盛，仍以主气为用，故曰：阳明者，为行气于三阳。此证若加血偏盛，则病机顿异，不属阳明而求之肝，是为卒中大厥之变，又当于厥阴求之。毫厘之别，诚有下学难达者矣（凡阳明病不能说到血偏胜也）。
【253】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。三十七。用前第二方，一云大柴胡汤。
陈修园：又宜急下者。阳明病，审气发热，系悍气之为热。其汗多者，为热势炎炎而津液尽出。亢阳无阴，缓则无及，急下之，宜大承气汤。
此言悍热之气内出，迫其津液外亡者之宜急下也。魏千子云：止发热汗出，无燥渴硬实之证，而亦急下者，病在悍气愈明矣。
黄元御：肾主五液，入心为汗，发热汗多，木枯土燥，伤及少阴，故当急下。
此与少阴口燥咽干章义同
刘世祯：发热汗多，即蒸蒸发热之甚。邪热内实，府气外通，若汗出如洗，此热迫津亡，顷刻将尽。脉象实大者，当急下存津，以泻强阳之亢。宜大承气汤主之，非白虎、连芩所能治也。阳明发热大汗，外开而内阖也，外开即为内阖之因，故曰表虚里实，久则谵语。凡各经开阖枢转，皆有缓急轻重之异，失其常则病作矣。
【254】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。三十八。用前第二方。
陈修园：更有宜急下者。悍热为病，阳气盛也。阳盛则阴虚，复发汗以伤阴液，其病不解，悍热之气反留于腹。其腹满痛者，与燥屎之可以缓下者不同，须急下之，宜大承气汤。
此言悍热之气不上走于空窍，而下循于脐腹者，宜急下也。
以上为杨明三急下证。
黄元御：发汗不解，是非表证，乃胃气之实也，汗之愈亡其阴，燥屎阻其胃火，伤及太阴，故腹满而痛。阳亢阴亡，则成死证，故当急下之。
此下三章与少阴急下三章，彼此互文，是阳明之阳亢而伤阴者。阳未盛而下早，则亡其阳，阳已亢而下迟，则亡其阴，故有缓攻之法，又有急下之条。
此与少阴六七日，腹胀，不大便章义同。
刘世祯：发汗而身热不解，转加腹满痛者，此传经入府之证。脉象必实大可攻，濈濈手足汗出，便当以大承急下，失下则目不了了，睛不和之证成矣。
【255】腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。三十九。用前第二方。
陈修园：三急之外，又有不可以言急，而亦不可以故缓者，医者不可不明。腹虽不痛，而常满不减，即偶减一二分亦不足言，虽不甚危，亦当下之。以其病在阳明，无形之悍气从肓膜而聚，有形之胸腹又与阳明之本气不同，必宜大承气汤，方足以济之也。
【述】承上文而言，腹满痛者固宜急下，若不痛而满云云，虽不甚急，而病在悍气，非下不足以济之也。
刘世祯：腹满不为骤减，此大满大实之证，如上条当急下者是也，此加减不足言，谓证象有似减时而实未轻减，故曰减不足言，盖已较满痛不减者为缓。曰当下之宜大承气汤，当下则较之急下，自有迟回之意。若腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。然脉象必有实大虚小之辨，且其证不系阳明。知辨脉则虚实不眩于心矣。
【256】阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。四十。用前第二方。
陈修园：合病既审脉而知其顺与否，亦审脉而知其可下与否。阳明为金土，少阳为木火，二阳合病，则土受木克，金被火克，故必下利。若阳明脉大，与少阳脉弦相敌，其脉不负者，与病机为顺也。若只见少阳之脉弦，而不见阳明之脉大，为阳明负于少阳者，于正气为失也。然木火固能乘其所胜而克金土，金土却亦能乘其所不胜而侮木火，此胜彼屈，互相克贼，两败俱伤，名为负也。盖阳明负于少阳则下利，少阳负于阳明则有宿食。若脉滑而数者，乃内有宿食也。阳明戊土有余，少阳初生之甲木郁于土中，不能畅达，当下之，以平土中之敦阜，而助初生之甲木，以大承气汤。
此言阳明之少阳合病，审其应下者下之，中寓土郁夺之，木郁达之二义。
【述】经云：食入于胃，散精于肝。又土得木而疏，阳明土胜，少阳木屈，则为顽土。故木不可太胜，土亦不可太旺，平则治，偏则病也。
黄元御：阳明少阳合病，胆经郁迫，胃气壅遏，失其受盛之职，故必下利。甲木为贼，土气未败，则脉不负，不负为顺，负则木贼土败，是之为失。负者，互相克贼之名。宿食阻碍，经气浮荡，故脉滑而数。胃主受盛，脾主消化，水谷入胃，以脾土之湿，济胃土之燥，燥湿互济，阴阳交蒸，是以消烂腐化，中无宿物。阳明病，胃强脾弱，燥夺其湿，未及腐化，已成结硬，是宿食者，虽太阴之咎，而实阳明之过也。
刘世祯：凡合病有在经之合，有在府之合，有两气之合。今曰阳明少阳合病，必下利者，言胆邪乘胃，木气疏土太甚，迫胃阳下泄为利（此热利也），其象必暴注奔迫，一气倾泻。此犹风入肠胃，称太阳阳明合病之类，盖府邪之相合也（西学知胆汁排泄，促肠之蠕动而为下利，即此种下利是也）。少阳之秉气相木，阳明之秉气相金，少阳脉当弦浮，阳明脉当实大，若两阳合病，脉象必大而弦急。所谓负、不负者，谓弦大两相较量，弦多则木胜而土负；大多则胃气不负，虽受木贼，其病为轻，故曰不负者顺，负者失也。所谓互相克贼者，谓阳明属金，少阳属木，若两阳合病，肺脉与肝脉平等者（肺气行右，肝气行左，故亦可以左右分之），金不克木，兼治自愈；若见肺脉过强，金必贼木，肝脉过强，木必乘土，金木互乘，故曰互相克贼，有胜则必有负，故曰名为负也。此推论病机之意，示平脉辨证，当知此法，不必临病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡汤加茯苓、枳实消息。以下更举宿食脉象滑数之例，即示阳明不负之证，非承上指二阳之合病也。中有宿食，当恶食、腹中痛满；脉滑而数，与滑而疾者相似（数者至数之加，疾者其势躁疾，疾较数为甚），胃气实之诊也。其证必下利反快，痛随利减，以脉不兼弦，故知阳明不负恨（即胃家自实，非受木邪之克），此当通因通用，宜大承气汤下之。曰当下之者，示审慎迟回之意。然亦有寒凝宿食之证，脉如转索之无常者，又当温里，非宿食便可下也。
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