【320】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。方十九。
枳实五枚，炙 厚朴半斤，去皮，炙 大黄四两，酒洗 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火令一两沸，分温再服。一服得利，止后服。
陈修园：少阴上火下水，其病有水与火之分，其治若焚与溺之救。请先论君火之亢：少阴病，得之二日，合阳明之燥化，又交于少阳主气之三日，不能合阴阳二枢以外转，反合君相二火以内焚。其证口燥咽干者，君火炽盛，水阴枯竭也。急下之，上承热气而下济水阴，缓则焦骨焚身，不可救矣，宜大承气汤。
黄元御：少阴之经，循喉咙而挟舌本，燥土克水，阴液枯焦，故口燥咽干。肾水被烁，故当急下。此与阳明发热汗多章义同。
此下三章，皆少阴负趺阳之太过者。少阴固宜负趺阳，而负之太过，则肾水涸竭，亦必至死，故急下阳明，以救少阴。少阴三承气证，即是阳明急下三证，以其伤在少阴，故又列之少阴篇中，实非少阴之本病也。
刘世祯：急下之证，惟见于阳明、少阴二经。盖病在阳明，亡脉外之津液，所攻在糟粕之实；病在少阴，枯脉内之精血，所泻在强阳之亢。旧释于脉内、脉外分辨阴阳之义不能究明，遂于两经下证，亦混同难以审析。盖阳明下证，当发热、汗出、口渴、唇枯、舌枯；少阴下证，当发热于内，外时热而时厥，身必无汗，以脉气内陷，则孙络不能输津外通腠理，故在阴不得有汗，至其病机之变，仍以胃燥为本，以胃燥则伤脾精，脾精竭而枯燥，则伤肾水，故发病在阳明，受病在太阴，病归在少阴，所谓土克水之义者即此。大抵凡急下之证，或当下而迁延失治，初见津液越出，继而津液已竭，则邪热内陷，灼及脉内精血，燥胜水涸，未有不转归少阴证者。少阴急下之证，共示三变，邪有上下分攻之异：，本条乃火炎土燥上乘之候。曰“少阴病，得之二三日，口燥咽干”者，此为胃火炎上而灼肺金，金枯不能生水，则水绝其源，源绝其涸可立而待；胃实内陷能令水涸，口燥咽干，肾液有立竭之象（口燥咽干四字宜重看，肾液上行即为唾津），脉当数大而实，不急下则金水二藏俱绝矣。外候当时而躁烦，时而欲寐，宜大承气汤急荡其热，攻阳明即以救少阴之水涸也。
【321】少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。二十。用前第十九方。一法用大柴胡汤。
陈修园：《难经》云：从前来者为实邪，肾之前肝也。少阴病，自利清水，乃水印不能上济而惟下泄。且所泄者止是清水，与清谷不同，其色纯青，乃肝木之色。火得木助，一水不能胜二火也。心下为土之位，土受木克必痛。少阴证以口中和、口干燥为辨寒热之金针。而此口干燥者，为火盛水竭无疑矣，亦当急下之，救垂竭之水而遏燎原之火，宜大承气汤。
此少阴之水阴为木火交煽而烁竭，虽既利之后亦宜再利，通因通用也。然自利止是清水，可知水愈去而愈结，仍是通因通用。
黄元御：肝主疏泄，故见自利。青为木色。厥阴之经，布胁肋而贯膈，脉循心下，经脉燥急，故痛作焉。厥阴之经，循喉咙而环唇，风动津耗，故口干燥。燥土克水，水涸则木枯，木枯则风动，肾水愈消，更当急下。此与阳明目中不了了章义同。
刘世祯： 此邪结于中而上下分攻之证。所谓色纯青者，乃浅绿之色，盖相火迫胆气外溢，水去而糟粕不去，后贤所谓热结旁流者是也。心下痛者，肝邪乘心之证，胃实而浊气内陷，肝络横塞，相火内炎，浊气乘心，故为心下结痛，非由胃中糟粕之积。此少阴、厥阴合病，以厥阴主阖太过（今生理家谓动物之肉食者胆汁黄，草食者胆汁绿，人类兼食动植，故胆汁色青。胆汁出于肝，肝气盛则生胆汁多，胆汁入肠，促肠之蠕动而下利，可以参证经旨），脉象当弦大而急沉，宜大柴胡汤双泻胆胃之邪。所以病属少阴者，以邪陷脉内，具少阴外证故也（即上无汗而发热在里诸证）。
【322】少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。二十一。用前第十九方。
陈修园：少阴病六日，交于七日，又值太阳主气之期，其病当由阴出阳而愈矣。乃君火之气，不能从枢而出，竟陷于太阴地土之中，以致腹胀不大便者。《内经》云：暴腹胀大，皆属于热。又云：一息不运，则针机穷者此也。不可不急下之，以运少阴之枢，使之外出，宜大承气汤。
【述】此论少阴君火枢转不出逆于地中也。
黄元御：脾病则陷，陷则脐以下胀，胃病则逆，逆则脐以上胀。太阴之腹胀，则湿盛而便利，阳明之腹胀，则燥盛而便结，腹胀而不大便，是阳明燥盛而烁脾阴也。燥土克水，水涸而脾精枯槁，戊己合邪，以临残阴，水愈不支，更当急下。此与阳明发汗不解，腹满痛章义同。
急下之三证，三阴俱伤，非第少阴，而悉属之少阴者，《素问·上古天真论》：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，肾水者，脏阴之根本也，故五脏亡阴之证，皆属之少阴。
刘世祯： 此火炎土燥而下攻之候。乃胃阳过亢，热不得越（以无汗故也），内陷脾络，灼及肾阴。发病在阳明，受病在少阴，正土燥克水之义。脉象当沉紧而实。腹胀痛，发热于内，外证无汗，大便不通，宜大承气汤峻攻热实。须知阳病下证失治即内陷少阴，至阴枯阳散，未有不神昏躁扰，脉转数散而死，急下即以救阴精之绝。假令迁延贻误，邪胜正夺则下已无及，不下亦死，此师所以独著急下之例。但即就少阴下证而论，同一急下而病情各殊，脉象亦别，乃治法则同归一贯，则知平辨之妙，独在知源而已。
【323】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方二十二。
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
陈修园：少阴先天之气发原于下而达于上。少阴阴寒之病，脉沉者，生气衰微不能上达也。急温之，以启下焦之生阳，宜四逆汤。
【述】此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆、吐利、烦躁等证，已伏其机，脉沉即宜急温。所谓见微知著，消患于未形也。
黄元御：阳消阴长则人衰，阳虚阴旺则人病，阳绝阴孤则人死。阳盛于火，阴盛于水，火性浮而水性沉。少阴水脏，病见沉脉，则经阳卸事，脏阴司权，死机攸伏，法当急温，宜用四逆。迟则水动寒作，死证蜂生，温之无及矣。
肾水有泻而无补，凡人之死，死于水寒之盛也，仲景《伤寒》，少阴但有泻水补火之法，而无泻火补水之方。其余六经，以及《金匮》杂证，泻火则有之，补水则未有。后世庸愚妄缪，乃有泻火补水之法。俗子腐生，群而效之，著作纷纭，以为天下万世祸。今日遂成海内恶风，江河日下，不可挽也。
刘世祯：上既举少阴病热亢急下之条，兹再示少阴病寒胜急温之例。既冠以少阴病，则脉微或细而病情欲寐可知。三阴之脉当从沉见，但有时亦不至全沉，如少阴中风之例，惟决无太阳浮在皮毛之象。今独著脉沉几字，则知必重按始见，入多出少，脉体既微，脉势又陷，既无吐利四逆之候，亦当急温以救阳脱。四逆汤正少阴寒胜之主方也。
【324】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。二十三。方依上法。
陈修园：究之少阴水火寒热之气变幻无常，医者能于所以然处得其悟机，则头头是道矣。少阴病，饮食入口则吐，阴寒之气甚，拒格而不纳也。然何以遽定其为少阴乎？惟于不饮食之时，审其心中温温欲吐复不能吐，以此定其为少阴枢机之病也。然胸中痰实之病，当其始得之。亦有欲吐不吐及微厥而手足发寒，与少阴寒邪相似。但少阴之脉必微细，痰滞之脉必弦迟。若脉弦迟者，此为胸中痰实，不可温其下焦也。当吐以越之。夫惟以弦迟之脉，知其膈上有痰而可吐。若膈上有寒饮，系少阴之寒气上弥。气体无形，故为有声无物之干呕者，不可吐也，急温之，温之则寒散而饮亦去矣，亦四逆汤。
【按】此言少阴阴寒之气上弥，得食则吐，未得食则欲吐不吐，时而干呕也。中段言痰实脉证，为借宾定主笔。
【述】此二节，言少阴水火寒热之气，以终少阴之义。
黄元御：入口即吐者，新入之饮食，心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也，手足寒者，阳郁不能四达也。阳衰湿旺，是以脉迟。土湿木郁，是以脉弦。此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。若膈上有寒饮，干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤。
刘世祯：自此以下二条，演示气机有升降强弱之殊，病邪有上下虚实之异，推病因体变、邪同行异之情（情者病情，病机之外见也），以结本经病机错综之变。明少阴主精气升降之纽，在人体秉之偏，其气之运行，既有上盛下盛之分，复有上虚下虚之别（凡气之运行，行于上者为升，上升气力强则上盛，上盛者必下虚；行于下者为降，下降气强则下盛，下盛者必上虚，此正例也。复有因下降气力强而下虚，下虚遂相形见为上盛；因上升气力强而上虚，上虚亦相形见为下盛者，又例之变也。由此推之，知在人体秉之殊有上盛下虚、下盛上虚、上虚下盛、下虚上盛四种不同。但上盛者必致下虚，故为正例；下虚者多致上盛而不必定成上盛，故为变例也）。上盛者必下虚，盛于此则虚于彼，盈虚消长之义也；下虚者不尽上盛，虚于彼或未盛于此，损益进退之例也（所谓盛与虚，皆两者比较之义。盛于上必虚于下，犹利己者无不损人；虚于下不尽盛于上，犹损人者未必尽利于己也）。邪有六气变化之机，气有上下交互之位，假令适感于邪，则上盛者邪必中下，下盛者邪必中上。邪之客体，乘虚而入，凑于上则实于上，凑于下则实于下。邪之所并则实，气有所馁则虚，故于盛虚体秉之中复有上下虚实之辨（上实下虚、下实上虚以邪所在言之，邪实则实，邪虚则虚，虚实表邪之盛衰，与体秉之盛虚不同。昔肾每多混同，不可不辨）。盛与虚明本气之偏，实与虚示邪气之舍。盛实[“实”原作“虚”，据前文改。]不可并为一谈，语虚亦当析为二义。且就虚实之邪仍分寒热之性，热者不必尽实，寒者不必悉虚。是知上盛下虚、上虚下盛之义，既与上实下虚、上虚下实者不同，而上实下虚、下实上虚之称又与上热下寒、下热上寒者有异。本条共示二变，皆属寒中少阴之证。初举手少阴经气寒郁，邪实胸中之变，此以下盛上虚之秉，令寒邪乘虚中上而转成上实下虚之一例也。少阴经气之运化，心火易炎，肾阳易陷，每以上盛下虚者为常，故寒入少阴，多乘虚中下，见腹痛吐利、清厥之证。今寒入少阴而反实于下者，必其人属下盛上虚之秉，心气上虚，邪乘虚受。心受寒而移邪于胃，令胃寒气逆，故饮食入口即吐，虽证象胃寒，而实不吐利（不纳食时必不吐，故曰饮食入口即吐也）。合心中温温，欲吐复不能吐之病情，与手足寒、脉弦迟之脉证辨之，知邪虽干胃，而病因不系于胃。以弦为血凝其气，迟为阴阻其阳（此迟为迟滞之象），若果属胃寒，脉当濡弱在关，中寒而下虚者且当自利，今但心中温温欲吐不吐，乃心阳内郁，使胃气不得敷布之象。弦而迟则咏气内寒，今但手足寒冷而不至于四逆之甚，知心阳虽郁而肾气未陷（心肾之阳俱微，乃见四逆厥冷之象，但手少阴之气微者，仅手足寒冷而已。《脉法》所谓少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆，即心气微而手足厥冷之证。其证但手足抚摩寒冷，病人无四逆冷气上侵之甚）。所谓胸中实者（胸为大气宣发之所，胸中较胸下略浅，亦指平卧取之，胸中即食道气道之间，为心气通胃之道），乃气寒内束其血，令心气郁而上实（心气本虚，邪并则实），脉道闭其渗营之用（脉气闭则津液凝结，必胸中微见闭塞之象）。实谓邪积于中（痰饮、食积皆可患。有宿食在上脘者宜吐，亦胸中实也），凡津液痰食之阻皆可成实。脉弦迟知病因为寒，虽邪实并无热气相杂（可知虚实与寒热不可混同论治。凡积证脉象，皆当兼有弦意），以邪实在脉而不在胃（太阳、少阴、厥阴三经，皆有胸中实之证而病因不同。属太阳者，孙络之结；少阴则动脉之流滞；厥阴则络血之中阻也），故当系之少阴之证。此上实而中下未虚，故可取涌吐之治，宣胃阳以通心气之阻（吐中有发散之意），宜用瓜蒂散引吐（或以指抑舌根上，亦可取吐）。吐后必手足自温，脉象弦迟转畅。曰不可下者，知下焦必阖，见阴结便秘之象，庸工或致误攻之逆，乃为补申禁下之戒。若下焦虚寒自利，则禁下自不待言，且胃虚者必用吐亦在禁例，又言外可隅反矣。以下更演示膈上寒饮干呕之治。论饮结上实之证正宜涌吐，乃独申用吐之戒而主重温其下者，明此为下虚上实之变。缘其人体偏下虚，下虚者不必上盛，若肾气封蛰之用微，则肺气下交之力弱，寒乘虚入，令肺寒气郁化水，阻胃阳外布之用，水饮停于心下，胃气反逆，上为干呕（膈上在胸之下。胸之上为膈，此指平卧深浅之分，故胸上即膈上，胸中即膈下；若论三焦上下之位，则膈下义即心下也）。但饮结气逆，病邪虽属上实，气机实非上盛，气上由下焦之不摄，则病机以下虚为上实之因。肾寒而肝络上阻，用吐必动气冲，甚至致哕逆之变。寒饮在上，其证必呕吐涎沫，脉当弦滑而微，尺弱而寸关势微上溢。下虚而上实者，法当重温其下，故曰不可吐也，当温之。宜四逆汤者，示温中化饮，即以治水气之源，亦上病下取之义云尔。
【325】少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。《脉经》 云，灸厥阴，可五十壮。
陈修园：少阴阴寒之证宜温。然肾为坎而主水，不宜偏温，固不待言；而心属离卦，离得坤之中爻，亦不得过于偏温也。然而温之自有其道。少阴病，里寒下利，诊其脉得阳虚之微、阴虚之涩，阳虚不能胜阴，则阴寒上逆而作呕；阴虚不能内守。则津液外越而汗出。脉证如此，亦不过揣摩其大略，犹未敢定其必然也。然则将何以必之乎？必之于数更衣而反少者。盖以阳虚则气下坠，阴弱则勤努责也。此时既欲救阳，又欲护阴，用药不可偏胜。再四思维，只当问药扶阳养阴外，其上取百会穴而灸之。既已用姜附辈之补阳而温中，更当助姜附辈之升阳而行上，则下利可止，此即下病上取法也。
【述】少阴上火下水而主神机出入。故少阴篇中俱论阴阳、水火、神机枢转、上下出入之至理。知正气出入如是，即知邪气之出入亦如是。因邪以识正，由正以识邪，邪去则正自复，正复则邪自去。攻也、补也，一而二、二而一也。悟此可以入道矣。若徒泥章句，不能通其意于言外，虽日读仲景书，日用仲景方，终属门外汉耳！
黄元御：脾陷则为利，利亡血中温气，是以脉涩。胃逆则为呕，阳气升泄，是以汗出。阳气愈升，反则下愈寒而利愈多，必数更衣，乃利少者，是脾阳续复而胃阳欲脱也。当温其上，灸之以回胃阳也。
刘世祯：此示心肾阳衰，肺气不固之候。曰“少阴病，下利，脉微涩”者，微为气衰，肾阳之下馁也；涩为血弱，心气之内衰也。凡中寒下利之证，皆初由下虚而寒乘虚入。下虚者不必上盛，故令气机俱陷，有降无升，此一变也。假令下虚令上焦之气不摄，若肾少封蛰之藏使肺失下降之用，有寒中于下转而上越之变。如初见自利，本属气机下行，稍待乃病机再变，转呕而汗出。呕而汗出者，谓因呕使气机上逆而实非上盛，故气上则泄越不敛，令腠疏而汗出。在阴不得有汗，病系少阴而反汗出者，肾气微而元阳上泄也（元阳谓头部之阳。呕而汗出时，必先有头汗，或续自身亦微汗）。但因气逆为呕，因呕得汗，汗出而津液外泄，水气亦因之上行，必不再为下利。气上而下焦不摄，仅数更衣而屎出反少，此则以下虚而似转上盛之象，乃其实则仍为上虚，肺气下交之用弱，使肠滑而收摄不固。病见于下而因系于上，故治当温其上则下焦自阖。灸以通阳，宜取头维穴主之。用灸则灸上温上，灸下温下。假令用汤药温上，必当从阳根下温，佐以补肺升气之品。气能升而后能降，阳上升则上温矣。宜附子、黄芪、川椒、干姜、五味之属治之，气升则呕止而便固。又下病上取之一例也（凡气化之运行，能升而后能降，能出而后能入，故虚咳、虚呕之证，虽为气上逆，乃客气虚逆，必以参、芪升其正气，则客气自降。庸工每于虚实之诊不能明辨，故畏升补之品不敢尝试。能于脉势之去来升坠权之，则气之出入升降无遁情矣[此句原作“遁则气之出入升降无情矣”，据上文及文义乙正。 ]）。
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