最近剧荒的我又把《急诊科医生》重新翻出来温习了一遍（PS：话说工作学习如果有这种温故而知新的习惯是不是就不用天天被领导催着写S~C~I了。）
好了，闲话不多说，进入我们今天的主题，因为是发生在急诊室的故事，在剧中抢救病人是家常便饭，很多场景中医生会下达“肾上腺素”的医嘱。看剧之余总结一篇关于肾上腺素用于严重过敏反应的一篇小文，分享给大家~
首先我们来看下说明书肾上腺素用于抢救严重过敏反应时怎么说：
皮下注射或肌注0 .5-1 mg，也可用0.1-0.5 mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10 mL），如疗效不好，可改用4-8 mg（4-8支）静滴（溶于5%葡萄糖液500-1000 mL）。
看完CFDA批准的说明书后，考虑到说明书更新的速度较慢，笔者又去查了循证药学数据库Micromedex中肾上腺素的用法用量，发现该数据库基于FDA批准的说明书对于过敏反应抢救推荐肾上腺素自动注射器和注射液的给药途径包括肌内注射（IM）或皮下注射(subQ)，其中对于注射液尚有静脉注射（IV）或骨髓腔给药（IO）的方式。
本着好学的精神，我又查了相关的指南或专家共识。
2019年北京大学第三医院的翟所迪教授团队发布的循证指南《严重过敏反应急救指南推荐意见》中指出：
作为严重过敏反应救治的首选药物，肾上腺素在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后应尽早使用。严重过敏反应的分级见下图。
图1 严重过敏反应的分级标准
1、肌内注射肾上腺素——首选
首选肌内注射肾上腺素，注射的部位为大腿中部外侧（图2）。因大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。
图2 肾上腺素注射部位
用法用量为：
0.01 mg/kg，≥14岁患者单次最大剂量不超过0.5 mg，<14岁患者单次最大剂量不超过0.3 mg；
浓度为1 mg/mL（1:1000），等同于1 mL：1 mg规格的肾上腺素注射液浓度；5-15 min后效果不理想者可重复给药。
2、静脉注射肾上腺素——有条件使用
此外，指南还推荐对于以下两种情况下可以静脉注射肾上腺素：
①已经发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的IV级反应患者，应静脉注射肾上腺素；
②对于发生Ⅲ级反应且在ICU内/手术期间已经建立静脉通路并得到监护的TU 患者，可静脉注射肾上腺素。
静脉注射的用法用量为：
Ⅲ级反应：≥14岁儿童及成人0.1-0.2 mg，<14岁儿童2-10 μg/kg；
Ⅳ级反应：≥14岁儿童及成人0.5-1 mg，<14岁儿童0.01-0.02 mg/kg；
浓度为0.1 mg/mL（1:10000），即将现有1 mL：1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍即可；
3-5 min 后效果不理想可以重复给药。
3、静脉滴注肾上腺素——有条件使用
①对于Ⅱ，Ⅲ级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素2-3次后，或ICU内/手术期间已经建立静脉通路并得到监护后，可以静脉滴注肾上腺素；
②对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可以考虑静脉滴注肾上腺素。
静脉滴注的剂量和浓度为：
3-20 μg/（kg·h）；
浓度为0.1-0.004 mg/mL（1:1000-1：25000），即将现有的1 mL：1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10-250倍。
4、皮下注射肾上腺素——不推荐使用
指南中指出不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。
接下来我们再来看看循证医学数据库uptodate是如何推荐的。
在Uptodate过敏反应急诊治疗的章节中，推荐首选肌肉注射肾上腺素，而不是静脉注射和皮下注射。
相较于皮下注射和静脉注射，为什么首选肌肉注射？
肌肉注射 vs. 皮下注射：肌肉注射肾上腺素可以较快地达到治疗所需的血药浓度和组织浓度。
肌肉注射 vs. 静脉注射：肌肉注射肾上腺素在大多数情形下起效较快，且具有较好的安全性如心血管不良事件包括严重高血压，室性心律失常的发生风险较低。
通过对比说明书和指南的抢救严重过敏反应时的用法用量，虽然国内外说明书中还保留着皮下注射的给药方式，但是最新的指南已经不再推荐或不首选这种给药途径。
在前文中我们看到对于肌内注射反应差的患者，除了可以采取静脉注射或者静脉输注的方式外，FDA的说明书中尚推荐骨髓内输液（intraosseous infusion，IOI）的给药方式（第一次听说这种给药途径，再一次感叹自己的无知）。
骨髓腔内输液技术已有近百年的历史，20世纪40年代首先应用于儿童，但是在目前成年危重患者救治中仍可以算作一项未被完全普及的新技术。
《中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识》指出循环衰竭时，骨髓腔内静脉网仍然保持非塌陷状态且与体循环保持连接，可以作为输液通路，骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量与静脉用药相似。推荐在危重症患者抢救过程中，如外周静脉穿刺2次不成功应马上建立骨髓腔内输液通路。
也有研究指出任何可以利用静脉给药的操作都可通过骨髓腔内途径给药，并且能够被循环系统快速吸收利用。
目前可以应用的骨髓腔内输液设备有传统的骨髓穿刺针和专业的骨髓腔输液装置。通常在不具备专业骨髓腔输液装置的情况下，可以选用传统的骨髓穿刺针。EZ-IO是目前在中国上市的专业骨髓腔内输液装置（图 3），装置操作简单，便捷。
图 3 EZ-IO骨髓腔内输液装置
由以上可知，在发生严重过敏反应的患者中，IOI确实可以作为一种可选择的有效给药途径。
具体的操作视频，感兴趣的各位宝宝们可以去查阅2014年6月《新英格兰医学杂志》网页上的操作视频。
最后再给大家介绍一种救命神器，即前文我们提到的肾上腺素自动注射器，是肾上腺素（药物）和自动注射器（给药装置）的组织产品，类似于胰岛素笔一样，发生严重过敏反应的高危患者可以随身携带，以便可以及时自救。
很遗憾的是国内目前尚没有该类型的产品上市，如图4，从左向右依次为：
Auvi-Q：2012年8月在美国获批上市，包括0.3 mg，0.15 mg和0.1 mg的规格。
JEXT安捷：2016年香港获批上市。
EpiPen：非专利版肾上腺素笔，包括0.3 mg和0.15 mg的规格，分别用于成人和儿童，笔身颜色分别为黄色和绿色。
图4 国外常用肾上腺素注射器
肾上腺素笔的说明书中推荐的给药途径为肌内注射或皮下注射，根据前文推荐首选肌肉注射。肾上腺素笔的使用比较简单易懂，我们以EpiPen为例进行展示，如图5所示：
图 5 EpiPen肾上腺素注射器的使用方法
参考文献：
[1]李晓桐,翟所迪,王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91.
[2]Label for EpiPen.
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/019430s089lbl.pdf
[3]肾上腺素注射液说明书.修订日期：2010年10月1日. 上海禾丰制药有限公司.
[4]Micromedex循证药学数据库.
[5]Uptodate循证医学数据库.过敏反应急诊治疗专题.
[6]Dev SP, Stefan RA, Saun T, et al. Videos in clinical medicine. Insertion of an intraosseous needle in adults[J]. N Engl J Med, 2014, 370(24): e35.
[7]祖凌云,周博达,汪宇鹏, 等.骨髓腔内输液的历史、现状和未来[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2015,(1):114-119.
[8]中国医药教育协会急诊医学专业委员会,中华医学会北京心血管病学分会青年委员会.中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识[J].中国急救医学,2019,39(7):620-624.
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