中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识2016版(下)
Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.9, No.1, Feb 2016文章编号：2095-9958(2016)02-0001-09编者按：国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”建立了涵盖26家项目组医院和50家推广医院数据库。根据要求,该项目完成后需建立 一套相关的专家共识。为此，项目组和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，组织国内相关专家对数据资料进行整理、分析与挖掘，并召开了多次多学科专家讨论会，同时结合国内外相关文献，遵循循证医学原则，起草并完成了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》，本共识涉及总体策略、贫血诊治、疼痛与睡眠管理、血栓管理、血液管理等内容，具体细化为已发表的《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》、本刊同期发表的《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》，以及将陆续发表的《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠 管理专家共识》、《中国髋、膝关节置换术加速康复 心血管病患者围术期血栓管理专家共识》等系列共识。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术(total hip/knee arthroplasty, THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床 工作中参考应用。本共识主要内容包括：患者教育、营养支持、麻醉管理、微创操作理念、围术期血液管理、预防感染、预防VTE、优化镇痛方案、睡眠管理、优化止血带应用、伤口管理、优化尿管应用、预防术后恶心呕吐（postoperative nau-sea and vomiting, PONV)、功能锻炼、出院后管理和随访管理。【关键词】加速康复;全髋关节置换术;全膝关节置换术；围术期管理加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS 在髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty, THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症(ve-nous thromboembolism, VTE) ， 以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组(以下简称“项目组”，项目编号:201302007)和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78 位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合 26家项目组医院和50家推广医院数据库共20308例 THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。THA和TKA术后血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是术后VTE发生的高危风险。Januel等报道44844例THA和TKA患者的术后症状性静脉血栓发生率为TKA(0.63%)和THA(0.26%)，肺栓塞发生率分别为TKA(0.27%)和THA(0.14%)。VTE 是THA和TKA术后严重并发症，影响关节功能恢复，甚至威胁生命。目前，部分THA和TKA患者应用氨甲环酸之后及时、有效地序贯应用抗凝血药，使抗纤溶和抗凝血达到平衡，在不増加VTE形成的基础上最大限度地减少出血和降低输血比例。为了达到THA和 TKA患者应用氨甲环酸后序贯应用抗凝血药的平衡， THA和TKA术后6h以后根据患者引流量的变化来应用抗凝血药。THA和TKA患者不使用氨甲环酸的VTE预防措施:根据《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》中抗凝血药的使用原则:①术前12 h内不使用低分子肝 素，术后12~24 (硬膜外腔导管拔除后4~6 h)皮下给予 常规剂量低分子肝素;②术后6~10 h(硬膜外腔导管拔 除后6~10 h)开始使用利伐沙班10 mg/d，口服，每日1 次;③术前或术后当晚开始应用维生素K桔抗剂(华法 林)，监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5,切勿超过3.0。THA和TKA患者应用氨甲环酸后的VTE预防措施:参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》，THA和TKA术后 6 h以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管血清己分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后6~12 h出血趋于停止，应在术后6~12 h应用抗凝血药;若个别患者术后12 h以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。 患者教育对于术后疼痛控制尤为重要。THA 和TKA患者常伴有焦虑、紧张情绪，需要重视对患者 的术前教育，与患者充分沟通，同时配合物理治疗及自我行为疗法，以达到理想的疼痛控制。a.疼痛宣教:介绍手术方法、 可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患 者对疼痛的恐惧;b.行为疗法:分散注意力、放松疗法 及自我行为疗法。②药物治疗:术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等;对失眠或焦虑患者选择镇静催 眠或抗焦虑药物，如苯二氮类药物(地西泮或氯硝西泮），或非苯二氮类药物(唑吡坦或扎来普隆)等。术中镇痛的目的在于预防术后疼痛，提高THA和 TKA患者的术后舒适度，増加康复信心，加速康复进 程。外周神经阻滞通过在神经鞘膜内注入局部麻醉药物，从而阻断疼痛信号传导，达到神经分布区域内 的镇痛效果。TKA患者可选择股神经阻滞、隐神经 阻滞，隐神经阻滞的关节功能恢复速度及疼痛控制 优于股神经阻滞。Busch等和Mullaji等报道采用罗哌卡因为主的混合制剂进行切口周围注射镇痛，显著降低术后疼痛程度，増加膝关节活动度，减少口服镇痛剂使用量。切口周围注射镇痛可以明显降低术后疼痛，且更易于实施。术中预防性镇痛根据创伤程度和医院情况 选择不同的麻醉镇痛方式:a.罗哌卡因200 mg+80 ml盐水，关节囊及皮下细针多点注射;b.罗哌卡因200 mg加 芬太尼、肾上腺素等药物注射。④选择性COX-2抑制剂静脉或肌肉注射。根据创伤程度和患者对疼痛的耐受性，可选择多种模式。THA和TKA患者术后疼痛严重影响术后功能锻 炼，镇痛管理对于关节功能的加速恢复尤为重要。 THA和TKA术后采用冰敷、抬高患肢、早期下地活动等措施可以减轻术后关节肿胀，促进功能康复。术后选 择起效快的NSAIDs类药物可以明显缓解患者疼痛。自控式镇痛泵（patient controlled analgesia, PCA) 联合塞来昔布缓解术后疼痛，加快早期关节功能恢 复，缩短住院时间。镇静催眠药和抗焦虑药可改善睡眠、缓解焦虑，提高镇痛药的效果。①冰敷、抬高患肢以 减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者 心理负担；②NSAIDs类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔 布、氟比洛芬酯等）;④疼痛 严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物，包括曲 马多、羟考酮;⑤镇静催眠药物:如氯硝西泮、地西泮、 唑吡坦等。在术中和术后预防性镇痛措施下，术后定 时评估患者静息痛和运动痛的程度，及时给予镇痛药 物控制疼痛，以达到耐受程度。口服药物为主，主要选择包括NSAIDs 类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。失眠是围术期患者最主要的睡眠障碍，根据 WHO 制定的国际疾病分类（international classification of diseases, ICD)-10标准，按照失眠形成原因的不同分为境遇性失眠、慢性失眠、抑郁障碍性失眠、焦虑障 碍性失眠、重性精神障碍性失眠等。根据不同的失眠类型，参照《中国髋、膝关节置换术加速康复一围术期疼痛与睡眠管理专家共识》 中围术期患者失眠用药原则进行治疗。失眠症状的 改善可以明显缓解术后疼痛，促进早期下地活动及功 能锻炼，提高患者舒适度及满意度，加速康复。①环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮革类药物(氯硝西泮或阿普唑仑)或非苯二氮革类药物（唑吡坦或扎来普隆）。② 习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物（帕罗西汀、舍曲 林、艾司西酞普兰)及苯二氮类药物(地西泮、氯硝地 泮、阿普唑仑）。③既往有其他精神疾病病史者，推荐 按原专科方案用药或请专科会诊或转诊。TKA应用止血带可以有效止血、使术野清晰、方 便术者操作等，但应用止血带引起的缺血再灌注损 伤常引起肿胀疼痛，不用止血带可以减少缺血再灌注 损害。术中不用止血带可以减轻TKA术后大腿肌肉疼痛、加快膝关节功能恢复、缩短住院时间，且不会 増加围术期总失血量和VTE。①关节畸形严重，需要清除大量骨赘及广泛软组织松解;THA和TKA患者术后安置引流管可以减轻关节周围的肿胀及瘀斑，缓解疼痛。但安置引流管会加重患者的心理负担，造成患者行动不便以及増加意外脱落的风险，不利于患者的早期功能锻炼，降低患者的舒适度及满意度。不安置引流或于手术当天拔除引流管明显有利于术后的加速康复。Meta分析表明，THA和TKA术后安置引流管并不能缓解疼痛和减少局部炎症反应，还会影响关节早期功能锻炼和増加感染风险。①采用微创操作技术及关节囊内操作，无严重畸形矫正;拔除引流管指征：出血趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管，可于手术当日或第2日拔除。伤口渗液、出血影响伤口愈合，易致术后伤口感 染。TKA不使用止血带可以减轻缺血再灌注损伤引起的肿胀疼痛。肥胖患者THA和TKA关闭切口前行皮下脂肪颗粒清创有利于伤口愈合和减少渗液。应用氨甲环酸可以减少伤口内出血，减少伤口周围瘀斑，抑制炎症反应，促进伤口愈合。①清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血 良好的纤维间隔，以利于伤口愈合;术后留置尿管可以缓解THA和TKA术后尿潴留 等并发症，促进膀胱功能恢复。但术后留置尿管明 显増加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降 低患者满意度、延长住院时间，因此不推荐常规安置 尿管。手术时间长、术中出血量多、同期双侧THA 和TKA术后发生尿潴留的风险高，应安置尿管预防尿 潴留，但不应超过24 h。①手术时间>1.5 h，手术失血超过5%或>300 ml;14、 预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV)全身麻醉患者PONV的发生率为20%~30%，高危患者发生率为70%~80%，PONV降低THA和TKA患者术后的舒适度和满意度，影响早期功能锻炼，减慢康复进程。预防体位(垫高枕头、脚抬高)可以减少PONV的 发生。术中使用地塞米松、术后使用莫沙比利能有 效降低PONV的发生率，且不増加消化道并发症及其 他并发症。①术后保持头高40°~50°、脚高30°的预防 体位;②术前2~3 h 口服莫沙必利5 mg，以及术后每次 5 mg，每日3次;③术中静脉注射地塞米松10 mg，术后 4~6 h及次日清晨8点再次给予地塞米松10 mg或联合昂丹司琼。术前积极功能锻炼可以増加肌肉力量，减轻术后 疼痛，缩短术后恢复时间，减少住院时间及费用。积 极功能锻炼有利于关节功能的早期恢复，减少相关并 发症。良好的疼痛控制有利于早期功能锻炼，増强 肌肉力量和増加关节活动度。③良好的疼痛控制措施下，进行积极主动功能康复，尽早达到术前制定目标。THA和TKA患者出院后继续进行有效的镇痛、 VTE预防、功能锻炼可促进加速康复。THA和TKA患者术后可以选择到康复医院、社区医院或回家进行康复锻炼。研究表明，THA和TKA患者术后回家进行康复锻炼对关节功能的恢复尤为重要，且减少医疗费用。出院后的DVT发生率与住院期间相当，出院后继续应用抗凝血药对预防出院后DVT尤为重要。根据患者情况选择到康复医院、社区医院或回家进行功能康复。②出院后有疼痛者应继续口服镇痛药，睡眠障碍者服用镇静催眠药;术后定期随访便于评价患者功能恢复程度，督促 患者积极进行功能康复，及时发现并处理并发症。①术后2~3周随访:检查切口，拆线，评价关 节功能状况，治疗疼痛、睡眠障碍及预防VTE等。附:《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》专家组成员 马俊 王万春 王坤正 王英振王 浩洋 王端 尹宗生
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
