文章来源：中华骨科杂志, 2021,41(6) : 398-404
作者：陈敏 尚希福
直接前路是理想的髋关节微创手术入路，特征是通过神经肌肉间隙显露髋关节。与其他入路相比，直接前路髋关节置换术具有术后疼痛轻、功能恢复快和患者满意度高等优势。然而，直接前路髋关节置换存在明显的学习曲线和较高的围手术期并发症。将患者体位由经典的仰卧位转换为侧卧位，旨在秉承直接前路的优点且克服仰卧位直接前路髋关节置换术中股骨侧显露困难的难题。侧卧位时髋关节后伸、外旋和内收程度较仰卧位明显增加，可以更加安全有效地完成股骨髓腔扩髓和股骨假体的精确植入。侧卧位直接前路髋关节置换术中髋臼视角与熟知的后方入路一样，术者无需改变髋臼侧操作习惯。熟悉直接前路解剖和理解技术难点是直接前路髋关节置换手术成功的关键。
一、DAA全髋关节置换术体位改良的优势
DAA全髋关节置换术开始于仰卧位[3]，优势在于一次消毒铺巾可同期行双侧髋关节置换和术中直接评估双下肢长度差异，然而仰卧位DAA手术难点是术中股骨近端的显露和股骨髓腔磨锉。为了解决仰卧位DAA股骨侧显露的难题，早期文献报道使用特殊的骨科牵引床辅助，但骨科牵引床导致踝关节骨折等特殊并发症屡见不鲜[4]。可折叠的标准骨科手术床也可用于仰卧位DAA全髋关节置换术[5]。当显露股骨近端时将手术床下半部分降低，手术肢体放在对侧肢体下并内收、外旋。在实际操作中股骨近端抬高有限，常需要特殊的手术器械，如带偏心距的股骨髓腔锉，甚至对股骨假体柄的长度也有一定的要求，容易导致股骨假体髓腔位置不良、股骨穿孔或股骨骨折[6]。
为了保持DAA肌间隙入路的微创优势，同时克服股骨侧显露困难的难题，我们将DAA全髋关节置换术的经典仰卧位改为侧卧位，股骨侧显露时髋关节后伸、外旋和内收角度较仰卧位明显改善，能够更加安全有效地完成股骨髓腔扩髓和股骨假体的精确植入（图1）。另外，术中髋臼视角与熟知的后外侧入路一样，不需要改变手术者髋臼侧操作的习惯；对合并严重脊柱后凸畸形的患者，侧卧位体位摆放优于仰卧位DAA。
图1 侧卧位直接前路术中通过后伸、外旋和内收髋关节可有效完成股骨侧显露
二、侧卧位DAA初次全髋关节置换术的适应证
所有初次全髋关节置换术均可选择DAA入路，手术适应证包括骨关节炎、先天性髋关节发育不良、股骨头坏死、急性创伤性股骨头颈骨折、创伤后关节炎、类风湿关节炎所致的髋关节疼痛和功能障碍。
为了缩短学习曲线，提高手术成功率，对DAA手术初学者最好选择体型偏瘦、肌肉不发达、髋关节活动度良好以及股骨偏置距大的病例。随着术者手术经验积累和熟练度的提高，病例选择可逐步扩大至髋关节骨性融合、化脓性髋关节感染后遗畸形以及高位先天性髋关节发育不良等复杂的髋关节疾病。
三、DAA入路相关的软组织解剖
DAA浅层经缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）间隙、深层经股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）间隙显露髋关节，是髋关节唯一的神经、肌肉间隙入路，非复杂情况下不需要切断任何肌肉和肌腱。
（一）阔筋膜张肌-缝匠肌间隙
正确地识别阔筋膜张肌-缝匠肌间隙是减少血管、神经损伤相关并发症的重要步骤。阔筋膜张肌筋膜层切开过于偏内侧，易导致股外侧皮神经损伤和潜在的股血管神经束损伤风险；相反，过度偏外侧易误入髋关节前外侧入路。以下两种方法有助于准确辨别肌间隙。①识别肌纤维的走向：缝匠肌和阔筋膜张肌均起源于髂前上棘，但缝匠肌向远端内侧延伸形成'鹅足'止于胫骨近端内侧，阔筋膜张肌向远端外侧延伸形成髂胫束止于Gerdy结节。因此，了解肌纤维的不同走向有利于确定肌间隙的正确位置。②肌筋膜厚薄交界：肌肉上覆盖的筋膜厚度不同视觉效果不同。覆盖在阔筋膜张肌上的筋膜相对较薄，这使得肌肉腹部的红色很容易被识别；与此相反，覆盖在缝匠肌上的筋膜向脂肪过渡呈现出白色。肌筋膜厚薄交界处即为肌间隙位置（图2）。
图2 肌筋膜厚薄交界处（蓝色虚线）为阔筋膜张肌和缝匠肌肌间隙位置
（二）股外侧皮神经
股外侧皮神经是纯感觉神经，源于L2，3神经根，沿腰大肌向下走行，经腹股沟韧带深面穿出后分为臀肌支和股支。股外侧皮神经在大腿近端区域分布有较大的解剖变异，这些解剖变异与直接前路术后大腿前外侧皮肤感觉麻木密切相关。尸体解剖研究发现股外侧皮神经在大腿近端区域常见三种分布方式，即缝匠肌型（36%）、后支型（32%）和扇形（32%）[7]。DAA术中在阔筋膜张肌-缝匠肌间隙外侧约1.5 cm处切开阔筋膜张肌筋膜可有效避免损伤缝匠肌型和后支型分布的股外侧皮神经，然而扇形分布在DAA术中的医源性损伤通常难以避免。
（三）短外旋肌腱股骨大转子附着点
短外旋肌腱在股骨大转子内侧附着点变异较多。尸体解剖发现闭孔内肌联合腱通常止于股骨大转子内侧前半部分，而梨状肌腱恒定地位于闭孔内肌联合腱的后上方，闭孔外肌腱单独止于其他短外旋肌腱的后下方（图3）[8]。股骨近端的显露是DAA全髋关节置换术最为困难的部分，主要是残留的关节囊和短外旋肌对股骨近端的约束作用造成了暴露困难。因此，详细地了解短外旋肌腱在股骨大转子的附着位置有助于理解复杂病例的软组织松解，同时避免不必要的医源性过度松解造成髋关节失稳。
四、侧卧位DAA全髋关节置换的外科技术
（一）直接前路手术器械
侧卧位DAA无需特殊的手术器械，标准髋关节置换手术器械及植入物可满足手术操作需求。为了避免软组织拉钩在牵拉过程中切割阔筋膜张肌、臀中肌等肌肉，DAA全髋关节置换术中宜选择边缘圆润的软组织拉钩，减少对肌肉的医源性损伤。
（二）体位
侧卧位直接前路体位和其他髋关节置换入路的侧卧位相同，唯一区别是尽可能地将患者向后放置，以便术中最大限度地内收、后伸髋关节，方便股骨侧操作和股骨假体的准确植入。
（三）切口定位
DAA皮肤切口不能直接在阔筋膜张肌和缝匠肌间隙上方，而是位于阔筋膜张肌肌腹表面，起自髂前上棘、止于股骨大转子前方2~3 cm处，切口方向与阔筋膜张肌走行一致（图4）。值得注意的是，在实际操作中不同髋关节畸形常伴有阔筋膜张肌走行改变，例如在内旋位或外旋位髋关节强直畸形病例中，需根据阔筋膜张肌位置适当调整皮肤切口方向。严重肥胖患者难以触及股骨大转子时，皮肤切口可定位于髂前上棘与腓骨小头连线上[9]，自腹股沟皱襞向远向外约10~ 12 cm。
图4 髋关节直接前路皮肤切口（蓝色虚线所示）。起自髂前上棘、止于股骨大转子前方2~3 cm处，切口方向与阔筋膜张肌走行一致
（四）浅、深层分离
切开皮肤和皮下浅筋膜后，辨认阔筋膜张肌及其表面筋膜，在中外1/3处沿肌纤维走行方向切开阔筋膜张肌筋膜（图5）。掀起内侧（侧卧位下方）筋膜，术者用食指沿阔筋膜张肌筋膜钝性分离阔筋膜张肌间隙，在切口近端将Hohmann拉钩插入髋臼上缘与臀小肌间隙向外侧牵开臀小肌、臀中肌和阔筋膜张肌，切口远端分别用一把肌肉拉钩将缝匠肌、阔筋膜张肌牵向内、外侧。切开无名筋膜后将股直肌牵向内侧，见旋股外侧动脉升支从股直肌下穿出走向阔筋膜张肌，在离断前进行缝扎，避免回缩出血（图6）。若手术切口定位准确，旋股外侧动脉升支常恒定地出现于切口远端平面。如果显露过程中没有发现血管束，则需仔细检查入路间隙是否正确，或者切口偏近端需要向下延长方能有效显露。
图5 于阔筋膜张肌筋膜中外1/3处沿肌纤维走行方向切开肌筋膜
图6 缝扎后切断旋股外侧动脉升支血管，避免其回缩出血
使用骨膜剥离器将髂腰肌与髋关节前方关节囊分离，在股骨颈内下方关节囊外插入Hohmann拉钩牵开股直肌和髂腰肌，然后将之前髋臼上缘的Hohmann拉钩调整至股骨颈外上方关节囊外，完成直接前路的深层分离，清晰显露髋关节前方关节囊（图7）。
图7 髋关节前方关节囊显露示意图。左上方Hohmann拉钩位于股骨颈上方关节囊与臀中、小肌间隙，右下方Hohmann拉钩位于股骨颈下方关节囊与髂腰肌间隙
（五）关节囊切开、切除及股骨颈截骨
'瓣状'切开前方关节囊，基底部位于髋臼前壁附着部。如果终末期髋关节病由炎性关节病造成，髋关节囊应尽量切除，既可以去除炎性组织，也方便显露及保持术野清晰。将股骨颈外上方、内下方囊外的Hohmann拉钩调整至囊内。明确股骨颈与股骨大转子内侧交界点，沿此点标记股骨颈轴线的垂线即股骨颈截骨线（图8）。为防止截断股骨颈时误伤股骨大转子，股骨颈截骨时应轻度内旋下肢。股骨颈截骨方式可采用'一锯法'或'两锯法'。'两锯法'中两次截骨需形成前宽后窄的楔形截骨块，便于股骨颈截骨块取出。用骨刀凿除髋臼前缘及上方的增生骨赘，用电刀切开髋臼前上方盂唇，然后取出股骨头。若因关节内粘连或股骨头圆韧带等原因导致股骨头取出困难，可调整取头器拧入股骨头方向，利用杠杆作用取出股骨头（图9）。随后，检查股骨颈残端是否过长，若长于要求应截除多余股骨颈，以便后续髋臼显露。
图8 股骨颈截骨线示意图。由股骨颈与股骨大转子内侧交界点作股骨颈轴线（蓝色虚线所示）的垂线，即股骨颈截骨线（红线所示）
图9 取头器自前上方向拧入股骨头，利用杠杆作用取出股骨头
（六）髋臼显露和磨锉
患侧髋关节'4'字体位下，用电刀松解耻股韧带的股骨侧止点（图10），耻股韧带彻底松解后有利于股骨近端移至髋臼后方。依次在髋臼横韧带附着的后壁、前壁以及髋臼上缘放置Hohmann拉钩完成髋臼暴露。
图10 髋关节'4'字体位下用电刀松解耻股韧带的股骨侧止点
磨锉髋臼和髋臼杯植入类似于其他入路髋关节置换术。磨锉髋臼前需切除髋臼盂唇，用骨刀凿除髋臼周缘增生骨赘。使用小直径髋臼锉垂直臼底方向磨锉髋臼底部增生骨赘，深度至Harris窝底部皮质，髋臼锉下缘参考髋臼横韧带，避免髋臼旋转中心上移。确定骨盆与水平面垂直后，依据髋臼前后壁直径选用合适直径的髋臼锉，以15°~20°前倾角和40°~45°外展角磨锉髋臼，压配打入髋臼杯。
（七）股骨近端显露
股骨近端显露是直接前路髋关节置换术中最为重要也是最困难的手术步骤。主要归因于后上方关节囊和挛缩的短外旋肌对股骨近端的约束作用，因此股骨近端抬高是技术关键。首先，将骨钩插入股骨颈截骨残端髓腔，把股骨近端自髋臼后方牵向外侧继而再牵至前方。其次，在股骨大转子前缘臀小肌下方插入Hohmann拉钩将臀小肌、阔筋膜张肌外侧牵开，在股骨距内下方放置Hohmann拉钩轻轻抬起股骨近端；骨钩上提牵拉股骨近端维持张力，用电刀将后上方关节囊切开或者切除。最后，助手外旋90°、内收和后伸髋关节协助股骨近端抬起，观察股骨近端显露是否满足股骨扩髓要求。
若股骨近端显露程度不能满足股骨扩髓，需要进一步松解闭孔内肌联合腱，然后再次评估股骨近端显露程度。可根据挛缩情况决定是否继续松解位于股骨大转子尖端的梨状肌肌腱，极少数病例甚至需要松解闭孔外肌肌腱达到股骨抬高的目的。股骨侧软组织松解遵循'按需松解'的原则，松解顺序依次为后上方关节囊、闭孔内肌联合腱、梨状肌肌腱和闭孔外肌肌腱，边松解边评估，避免过度松解。
（八）股骨扩髓
用箱式骨凿行股骨近端髓腔开口，开口紧靠大转子外侧皮质，去除所有残存的股骨颈外侧皮质骨，避免股骨假体内翻。对无先天性发育异常和获得性畸形的股骨近端，保持髓腔锉与股骨颈残端前方皮质平行即为正常的股骨假体前倾角；如果股骨近端存在变异，参考股骨后髁平面以15°前倾角扩髓，髓腔锉横断面长轴大致指向股骨内侧髁，可获得正确的股骨假体前倾角（图11）。
图11 直接前路股骨扩髓时髓腔锉横断面（紫色矩形）长轴指向股骨内侧髁，可获得正确的股骨柄前倾角
（九）评估双下肢长度差异及稳定性
将最后一锉留于髓腔，安装合适长度的股骨头颈试模，复位髋关节，术中以'C'型臂X线机透视评估患侧股骨小转子尖端与坐骨结节的关系，使其与对侧的两者关系一致，可减少双下肢长度差异。分别行髋关节屈曲内收位、屈曲内旋位、过伸位以及过伸外旋位检查髋关节稳定性。检查髋臼周缘是否残留骨赘，排除撞击因素引起的术后早期髋关节脱位。最后植入股骨柄和股骨头假体，复位髋关节。
五、股骨侧扩大显露
前路髋关节置换术中，有时需要对股骨侧进行扩大显露。尸体解剖研究发现转子间线稍远的前方区域为支配股外侧肌和股中间肌的股神经分支入点，直接沿皮肤切口方向远端延伸劈开肌肉显露股骨易引起股中间肌、股外侧肌失神经化[10]。因此，保护股四头肌前外侧肌群神经支配的同时完成髋关节前路股骨侧扩大显露颇具挑战。
前路可通过将皮肤切口向后延伸至股骨外侧中线而向远端扩大[11]。辨别髂胫束前缘，自髂胫束前缘纵行切开深筋膜显露其深层的股外侧肌。股外侧肌的处理可经股外侧肌后缘骨膜下剥离将其完整地向前方牵开，也可直接从外侧劈开；两者皆可，应依据术者经验和股骨骨折需暴露的范围灵活选择。
六、术后管理
切口内无需常规放置引流管引流，以氨甲环酸1.0 g关节腔留置止血。术后口服非甾体消炎药预防异位骨化，应用低分子肝素或利伐沙班4周预防深静脉血栓形成。术后第1天完全负重行走，无需限制患肢体位和髋关节活动度。
七、手术要点及陷阱
阔筋膜张肌筋膜切开要在外侧1/3，避开股外侧皮神经；缝合阔筋膜张肌筋膜时内侧针距避免过宽，可降低医源性股外侧皮神经损伤的概率。
阔筋膜张肌损伤的主要原因是软组织张力大，因此应适当延长皮肤切口。髋关节活动度差、拉钩过度外侧牵引或取出股骨头时锐利的股骨颈截骨端均可导致阔筋膜张肌损伤。
前路显露过程中如遇结构不清或血管较多，需检查肌间隙是否正确，可触摸髂前上棘和髂前下棘明确。在切口近端、髂前上棘外侧分离阔筋膜张肌筋膜和阔筋膜张肌，避免尝试在切口远端分离寻找肌间隙，因此处的股四头肌肌腹使肌间隙辨别困难。
切断股直肌返折头可改善前方关节囊内侧区域显露，但对股骨头明显近端上移的髋关节病变，髋臼侧骨与软组织结构扭曲，切断股直肌返折头时需注意避免损伤附着于髂前下棘的股直肌直头。
股骨侧软组织松解遵循'按需松解'的原则，因髋关节病变均伴有不同程度的短外旋肌挛缩，不松解很难抬起股骨近端。松解顺序依次为后上方关节囊、闭孔内肌联合腱、梨状肌肌腱和闭孔外肌肌腱，边松解边评估，避免过度松解。
复杂髋关节病变术中髋臼侧显露困难时，可调整手术顺序，先行股骨侧软组织松解，达到显露髋臼的目的。
侧卧位前路股骨假体前倾角参考股骨内侧髁，摆锯去除残留的股骨颈外侧皮质骨有助于股骨柄髓腔内中立位植入。
下肢长度可根据术前、术中影像学评估股骨小转子尖端与坐骨结节位置关系获得双下肢等长，避免肢体长度真性延长。侧卧位透视时患侧闭孔形态、大小需与术前骨盆正位像对侧闭孔一致，从而减少测量误差。
八、侧卧位DAA全髋关节置换术的并发症预防及处理
（一）阔筋膜张肌损伤
理论上，直接前路通过Hueter间隙显露髋关节，不出现髋关节周围肌肉损伤，但文献中关于阔筋膜张肌损伤的报道并不少见。因此，为获得优良的侧卧位DAA全髋关节置换术临床结果，除追求精确的假体安装、双下肢等长外，术者还应该重视操作过程中避免医源性阔筋膜张肌损伤。
僵硬髋、小切口、肌张力高、助手拉钩的力度和取头时股骨颈锐性边缘的切割均是阔筋膜张肌损伤的常见原因。对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、幼年感染及创伤引起的僵直髋，不可过分追求皮肤小切口，适当扩大手术切口可明显降低切口周围软组织张力。通过应用肌松药降低肌张力、阔筋膜张肌表面垫生理盐水湿纱布、手术操作精细化等措施可有效避免阔筋膜张肌损伤。
（二）股骨假体周围骨折
直接前路术中股骨假体周围骨折的发生率约为2.3%[12]，骨折类型包括股骨大转子骨折、股骨干骺端骨折和股骨皮质穿孔等。直接前路髋关节置换术中股骨假体周围骨折主要归因于股骨近端显露不良、骨质疏松时股骨侧'暴力'显露。
股骨大转子骨折通常可以保守治疗[13]。直接前路保留了股骨转子区软组织袖的完整性，股骨大转子骨折很少发生移位且干骺端丰富的血供有利于骨折愈合，但我们支持钢丝环扎固定股骨大转子骨折以利于减轻术后早期负重活动时骨折端微动引起的髋部疼痛。股骨干骺端劈裂性骨折常导致股骨柄初始稳定性丧失，需术中向远端延长切口进行股骨侧扩大显露，复位股骨骨折、多股钢丝环扎固定后再压配置入股骨假体，依据骨折延伸范围决定选择全涂层股骨柄或远端固定型翻修柄。
（三）双下肢不等长
双下肢不等长常常是引起患者术后不满甚至诉讼的一种原因[14]，因此尽量减小术后双下肢长度差异是全髋关节置换成功的关键因素之一。侧卧位前路术中影像学透视测量双侧股骨小转子尖端与坐骨结节的距离差可间接、准确地评估双下肢长度差异。髋臼与股骨头旋转中心均接近解剖旋转中心重建时，通过调整股骨颈试模长短可获得双下肢等长。部分复杂髋关节病变术中采用髋臼旋转中心上移置臼时，仅通过股骨颈长度的微调难以实现双下肢等长的目标，需增加股骨柄型号使股骨头旋转中心上移是减小肢体长度差异的有效方法。
关节外科医生应充分认识到术前双下肢不等长病因的多样性。术前了解双下肢长度差异的来源，仔细评估腰骶关节的柔韧性，对难以矫正的骨盆倾斜以及髋关节周围软组织挛缩，术中不可过度追求双下肢骨性结构的解剖等长，功能性等长即可提高患者满意度[15]。正确的假体位置和软组织张力在保证髋关节活动界面稳定的情况下，多数患者可接受轻度的肢体短缩。
（四）脱位
髋关节置换术后早期脱位原因很多，其中手术入路的选择是影响髋关节置换术后早期脱位率的因素之一。文献报道DAA全髋关节置换术后脱位率约为1.2%[12]，低于后入路的3.23%[16]。值得注意的是，对既往有腰椎融合手术或强直性脊柱炎引起骨盆后倾的患者术中可适当减小髋臼前倾角，避免髋关节前方不稳[17,18]；除此之外，DAA全髋关节置换术中刻意减小髋臼杯前倾角是不科学的，应按正常髋臼开口安置髋臼杯。
参考文献（略）
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