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早读 | 8个细节操作步骤,掌握肩袖小切口修补技术!

肩袖损伤是临床骨科常见疾病之一,目前临床对于经保守治疗后无效患者,常给予其手术治疗,虽然传统开放手术具有一定效果,但其创伤较大、术后恢复慢,不利于预后。随着微创技术不断发展,关节镜下小切口肩袖修补术因其具有微创、切口小、恢复快等优点,被临床广泛应用,效果较好,那么这个手术到底该怎么做?今天早读将全面讲解,值得学习借鉴!



解   剖



(1)肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合;

(2)形似“袖口”,故称肩袖。



肩关节的运动





关节镜适应证



关节镜下肩袖修补术的适应症随着关节镜技术的发展而扩大。在以前,手术医师只能用关节镜对肩袖撕裂进行观察及简单的清理。现在,越来越多肩袖撕裂,包括巨大撕裂都可以在关节镜下得到修补。

目前,关节镜下修补肩袖的适应症已和肩袖开放修补术一样,适用于肩关节持续疼痛,影响生活、工作或运动,经6-12月保守治疗无效的肩袖撕裂。同样,关节镜下修补肩袖也需要遵循与开放手术类似的基本原则,即仔细地修复或保留三角肌的止点肩峰下间隙的足够减压无张力修补将膜附着于大结节上医师指导下的康复。



手术入路



手术切口原则:

1)分显露目的结构;

2)不伤及重要组织;

3)神经界面;

4)充分显露或避开;

5)美观问题(Langer线)。

肩前方入路

(1)体位:平卧位或20-70度半坐位;

(2)切口有三种方法:

1)肩锁关节前方→锁骨中外1/3 →三角肌前缘,即“7”字形切口;

2)锁骨中外1/3 →三角肌前缘→该肌中下1/3,此切口大部分情况下也可达到充分显露;

3)锁骨中外1/3 →沿腋皮纹至腋窝,该切口主要是皮肤瘢痕较小。

(3)切开皮肤后要游离皮下组织以达充分显露。

(4)将三角肌向外拉开,胸大肌向内牵开。内侧为喙突及其下方的联合腱,外侧为肱二头肌长头腱及其两侧的大小结节肩胛下肌、旋肱前动脉四边孔内有腋神经及旋肱后动脉;

(5)关闭切口时注意三角肌起点的重建,头静脉。

肩外侧入路

(1)麻醉:全麻或局麻体位:20-70度半坐位;

(2)切口于肩峰外2.5cm纵向沿皮纹线切开皮肤,约5cm,分离皮下组织及三角肌表面筋膜;

(3)三角肌前中1/3交点处纵劈三角肌,若需要可向前或向后骨膜下剥离三角肌起点。纵劈三角肌向下可到肩峰下3.8cm。

(4)开三角肌后即可显露肩峰下滑囊及三角肌下滑囊,以组织剪分开结缔组织可显露肩峰、前角、冈上肌腱、大结节;

(5)关闭切口时牢固重建三角肌的起点。

肩关节后方入路

(1)麻醉:全麻或局部麻醉体位:侧卧位、俯卧位或70度半坐位;

(2)切口有两种方法:

1)纵切口:从肩峰后角向下至腋窝;

2)横切口:从肩峰后角外侧向后沿肩峰、肩胛冈向内达肩胛骨内侧。

(3)剥离三角肌在肩胛冈上起点,将三角肌向外下方拉开;或从肩胛骨后角处即三角肌中后1/3交界处纵劈三角;

(4)冈下肌及小圆肌二者之间进入肩胛颈及肩盂后方:

1)冈下肌为双羽肌,肌中间可见脂肪线;

2)冈下肌与小圆肌肌纤维方向不同;

3)小圆肌在肱骨上止点为一明显突起。

(5)部分切断冈下肌及小圆肌止腱,显露肩关节后方外侧四边孔,有腋神经及旋肱后动静脉内侧三边孔,有旋肩胛动静脉冈下肌上方有肩胛上神经及血管绕冈盂切迹下行;

(6)关闭切口时注意三角肌起点的重建。



小切口手术方法



概念:直接边对边缝合或肌腱断端与骨组织的缝合。

适应证:1个月以内的小型肩袖撕裂。

优势:快捷、可靠;创伤相对较小;容易过渡到关节镜下手术。

缺点:视野及显露受限。

手术方法:

1)全麻后,在肩峰后外侧角下方2cm内侧1cm作一约5mm切口作为后入路,插入关节镜探查盂肱关节,排除盂唇损伤、肱二头肌长头腱损伤等;

2)探查完毕,自后入路将关节镜插入肩峰下间隙,于肩峰正中外侧3cm作一约5mm外侧入路,自外侧入路插入刨削器,清理肩峰下滑囊,暴露肩峰外侧缘和下表面骨质以及肩袖实质部;

3)用等离子消融刀确切止血,确保视野清晰;

4)首先探查肩峰及喙肩韧带,先行肩峰成形。若喙肩韧带增生肥厚明显,将喙肩韧带适度成形,确保肩关节内旋内收时肱骨大结节与喙肩韧带无撞击;

5)探查肱骨大结节和肩袖实质部,探及肩袖破裂口后,检查肱骨大结节有无明显骨赘增生,若存在增生则用磨头将肱骨大结节增生骨赘打磨清除;

6)在关节镜下用等离子消融刀将肩袖破裂口毛糙边缘消融成形,用磨头将肩袖原始止点处骨质适度打磨,直至有新鲜出血点;

7)镜下清理关节完毕后,延长肩峰外侧入路做一纵行切口约3~5cm,注意保护腋神经;

8)在肩袖止点外侧缘骨质根据肩袖撕裂大小拧入1枚或多枚带线缝合锚钉,牵拉肩袖在无张力下用锚钉线缝合撕裂的肩袖,打结固定牢固。缝合完毕后用可吸收线缝三角肌,逐层缝合切口。棉垫包扎肩关节后用肩关节外展架固定患肩于外展40°、旋转中立位。



术后功能锻炼



完成手术后3d内,采用弹力绷带对肩关节进行固定,选择三角巾悬吊患肢,维持4周,加强被动练习,长训练肌肉与钟摆练习,缆绳训练系统被动练习肘腕关节。4周之后,将吊带去除,全面进行被动练习,开始牵伸的主动练习。待8周之后,最大限度的扩大牵伸度,全面进行主动练习与肌力训练。

参考文献:

[1]全关节镜与关节镜辅助下小切口肩袖修补术对肩袖撕裂患者术后疼痛程度的影响,哈尔滨医药2021年6月第41卷第3期

[2]关节镜下小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤的疗效分析,ModDiagnTreat现代诊断与治疗2020Apr31(7)

[3]关节镜下不同修补术治疗肩袖损伤的临床效果,国临床解剖学杂志2020年第38卷第1期

[4]关节镜辅助小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤的疗效,安徽医学,第40卷第1期AnhuiMedicalJournal2019年1月

[5]肩关节镜下肩袖破裂修补术的手术配合,临床合理用药2017年7月第10卷第7期中ChinJofClinicalRationalDrugUse,July2017,Vol.10No.7B

[6]关节镜下3种方式修补肩袖损伤的疗效分析,中国骨伤2017年8月第30卷第8期ChinaJOrthopTrauma,Aug.2017,Vol.30,No.8

[7]关节镜探查清理术联合小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤,山东医药2014年第54卷第11期 

[8]关节镜下肩袖修补术,国外医学·骨科学分册 2005年3月 第26卷第2期

[9]全关节镜与关节镜辅助下小切口肩袖修补术临床疗效的比较,中华关节外科杂志(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinJJointSurg(ElectronicEdition),February2010,Vol.4,No.1

[10]部分内容和图片来源网络等等。

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