案例 | 认知行为疗法（CBT）怎样处理患者的幻觉和妄想症状？

元元心理

精神分裂症是重性精神疾病，药物治疗是最为主要的治疗途径。在康复期，心理治疗能够起到重要作用，协助患者预防疾病的复发和应对精神疾病症状。

认知行为疗法（CBT）是预防和应对精神疾病最为主要的治疗方法。在这里我们应用两段咨询专家与患者的对话，希望对CBT感兴趣的同学们了解，CBT是如何处理幻觉和妄想的，也能帮助大家学习处理患者的幻觉与妄想。

一、应用CBT处理幻听症状

患者Brenda有幻听，她认为是魔鬼在和她说话，并且说话的内容是可怕的。比如，魔鬼告诉她，要她伤害她的孙女。在下面的对话中，医生应用CBT技术要求患者评估想法的相信程度、寻找这些想法的证据和应用发散性思维技术加以处理。

医生：你认为你的声音是怎么回事呢？

患者：是魔鬼

医生：它一定让你很恐惧。因为你谈到有那么多惩罚性的声音，并对它存在一些想法。那么，当你不带任何偏见去分析时，你会认为是谁在讲话？

患者：（皱眉不语）

医生：你还是完全确信那是魔鬼的声音吗？

患者：我确信

医生：呃，有没有其他可能呢？比如小册子中介绍的那些常见的原因？（应用发散性思维技术）

患者：嗯，我已经有一段时间睡不着，不过，我这个还是由魔鬼造成的。

医生：还是魔鬼。那么，你对此有多相信呢？（评估想法相信程度）

患者：百分之百

医生：好的。那你有没有想过什么办法，要对此做一些调查？毕竟这的确是个令人恐惧的解释。有没有其他可能的办法？它也可以是其他原因。也许我们能找出这些办法。你愿意尝试吗？

患者：可以

医生：你能想出什么办法检查到底是不是魔鬼吗？（要求寻找证据）

患者：我不知道

医生：好的。我们可以在什么地方找到记录了魔鬼曾经对人们讲过的话呢？

患者：（沉思了一会儿）圣经？

医生：对，我想你对圣经一定很熟悉

患者：是的

医生：因此，在家庭作业中，给你一张纸，其中一栏写着“圣经中记载的魔鬼的话”，你可以从圣经上找到的内容。而另外一栏写着“我的声音”，你可以记录你听到的声音。接下来，我们可以将两者加以对比，看看是不是来自同一个人。你愿意完成吗？（布置家庭作业）

患者：是的

（接下来咨询）

患者：牧师说，圣经说撒旦是一个骗子，他从不直接对人们说坏话，他会把坏话说成是甜言蜜语，所以他总是赢得人心。

医生：可是你听到的声音是恶毒，并且还命令你做一些坏事。那么现在我们能得出什么结论呢？这些是来自同一个人吗？

患者：不，也许不是魔鬼。但我确实不知道是什么（从圣经中的证据改变了原有看法）

医生：如果不是魔鬼，你就会轻松很多，你晚上的睡眠也会改善不少。那么，如果是魔鬼的可能性不大，又该如何解释这些声音的来源呢？

患者：也许我又病了，就像上次一样。（正确归因：发散性思维技术的应用）

医生：所以，可能是某种疾病，声音是其中一个症状。但这并不是个坏消息，因为我们知道压力会使某些疾病加重，并且你可以做一些事情来控制疾病，是吗？上次你是怎么控制疾病的？

患者：我试图不理它，可这不起作用，声音反而更大了。

医生：这么说不理它并不是一个好方法……今天我们一起来找到一些新的应对方法，帮助你处理幻听。那么怎么才能知道这些方法有效呢？我们首先来看看你的紧张程度。当声音反复出现的时候，紧张程度如何？（行为方案：讨论如何应对幻听而不是消除幻听。在这里，大家可以发现，CBT主要教会患者识别自己的幻听症状，并学会与症状相处。）

患者：应该是10分

医生：那就是满分了。那么，如果你的紧张程度是5分会是什么情况呢？

患者：我想我不会那么紧张，能睡个好觉了

医生：好的，那这就是我们的目标，找到一些新的应对策略，将紧张程度减轻到5分。

二、应用CBT技术处理妄想症状

Rhonda是精神分裂症患者，两个孩子的母亲，她确信电视节目给她传递特殊的信息，节目内容是专门为她而写的，她认为别人都知道她的事情。

和上面提到的幻听症状的处理一样，对妄想的处理同样需要引导患者去寻找证据来，从最后寻找到的证据来看，患者的妄想是不成立的。这让患者认识到妄想内容并不是真实的存在，自己存在妄想症状。在患者知晓自己的妄想症状后，就可以应用前面所谈到的与症状相处的方式应对妄想症状。

患者：我确定是这样的。昨天，美食频道上的一位女士，正在为丈夫做一道意大利菜。她正在意大利度蜜月。这个节目传达出一条明确的信息，即我的婚姻是一场灾难……我的丈夫刚刚告诉我，他再也不跟我去任何地方旅行了……我再也不会快乐了。他们不知道怎么就知道我发生的事情。

医生：你认为他们是怎么知道你的生活细节的？（引导患者寻找证据）

患者：好像他们在隔壁房间拍摄的。

医生：你认为他们实际上是在什么地方拍摄的这个节目？

患者：我猜是在加州或纽约（病人生活在肯塔基州）。

医生：你认为他们是什么时候拍摄的？

患者：我不知道

医生：有什么办法可以查出这个节目的拍摄时间和地点吗？（要求患者提供证据）

患者：我想可以联系美食频道——给他们打电话，或是上网去找。

医生：你可以去做吗？（寻找证据的行为方案）

患者：不确定

医生：你信任的人有谁可以帮你去查美食频道？

患者：我可以请我的妹妹。

医生：你信任你妹妹取得的确切信息？

患者：是的

医生：好的。那么你愿意想你的妹妹寻求帮助？

患者：好，我可以做。

（患者完成了家庭作业，显示这个节目是在纽约拍摄的，并且在几个月前录制完毕。）

医生：你查明节目是在纽约录像，并且在路易斯维尔播出之前已经拍摄。

患者：对。

医生：上个星期，当我们打算检查“电视节目知道你的事情并给你发送特别信息”的证据，你告诉我是在烹饪的节目。你还记得你曾经接收到什么信息吗？

患者：是的，是关于主持人的完美婚姻和她的意大利蜜月。他们知道我的婚姻很糟糕，以及我的丈夫说他再也不和我去任何地方了。

医生：如果节目是在播出之前几个月拍摄的，他们怎么可能知道你丈夫说的话？是不是你婚姻的麻烦让你过于敏感了，把节目中的话理解错了。

患者：你说的有道理。

（应用控辩方证据技术纠正妄想）

信念：电视节目向我传递信息，他们知道我所有的事情

控方证据

辩方证据

节目内容与我生活问题主题一样

里面的角色让我生气或是取笑我

他们总是谈论性，而我没有

在其他城市拍摄，经常是在播出前几个星期或几个月前录制的

节目编剧怎么会对我在肯塔基的生活就感兴趣？

我妹妹和母亲告诉我电视不可能向我传递特殊信息

我的病使我对事情过于敏感

我对电视过度关注，对于其他事情关注较少

通过讨论，患者最终认识到：婚姻问题所带来的压力，以及她的疾病易感性，使她容易产生错误的知觉，导致了妄想。