益生菌制剂是常用的肠道微生态药物，具有维持或调整微生态平衡，防治疾病和增进宿主健康的作用。截止到目前，我国药品监督管理局已经批准了30多种益生菌制剂上市。
最近药师在审方工作中，遇到以下处方：
患者女，43岁，诊断为慢性腹泻。处方用药：布拉氏酵母菌散（一次2袋，一日2次）+复合乳酸菌胶囊（一次2粒，一日3次）+左氧氟沙星片（一次0.5g，一日1次）。
对于这张处方，审方药师有不同的意见。
A药师
该处方不合理，存在两个问题：1.抗菌药物与益生菌不能合用；2.处方中含有2种益生菌，属于重复用药。
B药师
该处方中，抗菌药物与益生菌不能合用，但是2种益生菌是可以合用的，不属于重复用药。
C药师
该处方为合理处方。
那么到底如何评判该处方的合理性呢？经过查阅相关资料后，和大家一起学习。
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临床中哪些情况需要联用抗菌药与益生菌制剂？
临床上治疗肠道感染并菌群失调的患者常常联用抗菌药与益生菌。当患者接受广谱抗菌药治疗时，有时会发生因肠道菌群失衡而导致腹泻即抗生素相关腹泻（AAD），也会应用益生菌。
注：图片来源网络
《肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识（2019）》[1]推荐：老年急性感染性腹泻患者可在常规补液、纠正电解质紊乱等基础上，采用抗菌药物联用双歧杆菌三联活菌制剂（1260mg，3次/d），症状控制后益生菌继续服用1~2周。AAD患者可在常规治疗基础上联用枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊（500mg，3次/d，服用至症状控制后2周）。
《中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016版）》[2]指出，使用益生菌能有效减少AAD发病率，包括双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌、芽胞杆菌等。
《益生菌儿科临床应用循证指南》[3]推荐使用布拉酵母菌、酪酸梭菌二联活菌、双歧杆菌三联活菌、双歧杆菌乳杆菌三联活菌、酪酸梭菌活菌、枯草杆菌二联活菌和地衣芽孢杆菌用于儿童AAD预防。
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益生菌制剂与口服抗菌药物可以同时服用吗？
大多数活菌制剂对抗菌药物敏感（胃肠道外使用抗菌药物影响较小），应避免与抗菌药物同时服用，以免影响疗效，但是布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽胞杆菌制剂对抗菌药物不敏感，可以与抗菌药物同时使用[4]；复合乳酸菌胶囊对多种抗菌药物有较强的耐受性，也可与抗菌药物同用[5]。由此可见，并非所有益生菌绝对禁止与抗菌药物合用。因此，以上处方中布拉氏酵母菌与复合乳酸菌胶囊可与左氧氟沙星同时使用。
临床中若需同时应用抗菌药与益生菌，
药师有以下建议：
✔ 可根据需要尽量选用不受抗菌药物影响的益生菌，也可以选用死菌制剂；
✔ 可加大益生菌剂量或错开服药时间，最好间隔2~3小时以上；
✔ 可先用抗菌药控制感染，之后再选用微生态制剂调节菌群失调。
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不同益生菌制剂可以联合使用吗？
目前临床上常用的活菌制剂有两类，一类包括双歧杆菌活菌制剂，双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌；另一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌繁殖，以利于菌群的平衡。临床中可根据各肠道微生态药的益生菌组分，采用不同益生菌制剂的联合应用，多菌联合以获得互相协同，扬长避短[5]。
常见的益生菌制剂联用方案包括：
● 乳酸菌制剂+布拉氏酵母菌制剂：乳酸菌在肠内繁殖产生乳酸，这种酸性环境有利于在多糖偏酸环境中的酵母菌的生长，同时可抑制病原微生物生长。
● 双歧杆菌制剂+芽孢杆菌制剂。芽孢杆菌是需氧菌，繁殖时大量吸收肠腔内的氧气，可提供厌氧环境，利于其他有益厌氧菌（如双歧杆菌）生长，同时抑制需氧性病原菌的生长；
● 酪酸梭菌+乳酸杆菌/双歧杆菌：酪酸梭菌不但与乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌共生并促进繁殖，还可产生维生素B及酪酸，而酪酸为肠上皮组织再生的重要能源之一，起到修复的作用。
由此可见，以上处方中布拉氏酵母菌散和复合乳酸菌胶囊是可以联合使用的，不属于重复用药。
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药师对于服用益生菌制剂的建议
● 虽然益生菌制剂对人体健康能产生有益作用，但其作为药品，不意味着可以随意服用，长期使用；
● 服用益生菌应用温水服用，水温不宜超过40℃，避免益生菌受热失活引起活性降低或丧失；
● 益生菌与不宜与鞣酸、铋剂、酊剂、氢氧化铝等同服，以免其抑制或杀灭益生菌；
● 益生菌最好饭后半小时内服用，因饭后胃酸浓度降低，更有利于活菌顺利到达肠道发挥作用；
● 严格遵循制剂要求的储存条件，采取适当的方法贮藏，对确保益生菌在标注的有效期内存活至关重要。
参考文献：
[1] 中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会.肠道微生态制剂老年人临床应用中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志, 2019, 038(004): 355-61.
[2] 中华预防医学会微生态学分会,李兰娟.中国消化道微生态调节剂临床应用共识(2016版)[J].中华临床感染病杂志, 2016, 9(3): 14.
[3] 中华预防医学会微生态学分会儿科学组.益生菌儿科临床应用循证指南[J].中国实用儿科杂志, 2017(2): 81-90.
[4] 郑跃杰,黄志华,刘作义,等.微生态制剂儿科应用专家共识(2010年10月)[J].中国实用儿科杂志, 2011, 26(1): 4.
[5] 史亦丽,张鹏霄,杨阳.肠道微生态药的合理使用及临床应用评价[J].中国医院用药评价与分析, 2015, 15(4): 436-9.
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本文首发：头号药师空间 作者：师春焕
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