摘要：膝反张是脑瘫患儿的典型步态之一，对其的治疗多采用运动疗法和推拿按摩，取得了一定的效果，但临床可操作性差异明显。矫形器可以通过限制异常运动，保持关节的稳定性，加强肢体的承重能力，通过二点力学原理矫正肢体的畸形或防止畸形加重，改善患儿坐、站和步行的能力。近年来矫形器由于新的制作材料不断问世及制作水平的不断提高，已在临床上广泛应用并取得较好效果临床应用效果显示，使用硬踝足矫形器可给患儿提供良好的髋、膝对线与对位，增加踝关节的稳定性，减轻肌张力。缓解痉挛，有效地改善步态功能。
关键词：膝反张；脑性瘫痪；矫形器
Abstract：Knee hyperextension is one of the typical gait of cerebral palsy which is treated by Physical therapy and Traditional massage.However,the cIinical operation was poor．gait．Based on three-point mechanics principle，orthosis can correct deformity or prevent deformity progression。improve sitting，standing and walking abilities and promote deveIopment of parlents through limiting abnoml motion，keeping joint stabisty，and strengthening limb weight—bearing capability．patIents．Recently。ankIe—foot orthdsis has been wideIy used for clinical treatment due to its deveIopment of manufacture materials and manufacture technique．Clinical appIication jndicates that ankIe—fool orthosis provides well alignment and paratope of hip and knee，enhances stability of ankie joint，relieves muscuiar tension and spasm，and effectively improves gait．
Keywords: knee hyperextension, Cerebral palsy; Orthopaedic implement
0 引言
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP，简称脑瘫)简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常【1】，经常伴有智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍。发病率1.80/00 ～4.00/00【2】。目前我国约有500万～600万脑瘫患儿，因此脑瘫成为继小儿麻痹控制后一个主要肢体致残疾病，严重危害着儿童身心健康。脑瘫的发病是出生前后各种原因引起的脑损伤或发育缺陷，其中早产、核黄疸、低体重、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、先天脑发育畸形、产伤等是其主要病因。由于损伤的部位不同，临床表现也不同。脑瘫常伴许多异常姿势，如头背屈、上肢屈曲握拳、髋关节屈曲、膝反张、足内翻、足外翻、尖足等。膝反张是脑瘫的典型步态之一，脑瘫中发病率相对较高，严重影响患儿的步行能力，甚至使已能行走的孩子失去行走能力。主要临床表现是下肢肌力低，肌张力增高，膝关节过伸。。目前主要采用以运动疗法为主的综合康复措施，其中包括矫形器的应用【3】。
矫形器是用于人体四肢和躯干等部位，通过生物力学原理的作用预防、矫正畸形，治疗及补偿功能缺陷的器械。随着康复工程技术的发展和康复理念的深入，矫形器脑瘫康复方面的应用越来越广泛，使用人数呈逐年上升趋势。本文拟对小儿脑瘫膝反张的发病原因、传统的物理治疗方法及矫形器在治疗膝反张中的应用进行探讨和分析。
1 问题的提出
问题一：脑瘫患儿膝反张的原因及临床表现有哪些？
问题二：矫形器在脑瘫膝反张中的临床应用及效果？
问题三：脑瘫患儿膝反张的传统物理治疗方法有哪些？
2 问题的解决
2.1脑瘫患儿膝反张的原因 膝反张又称膝过伸（Knee overstension or hyperestension）或膝反屈畸形，是在静止直立或行走时呈膝过伸现象者。正常时膝关节最大伸直度接近零度，超过零度即为膝反张。小儿脑性瘫痪膝反张是由于股四头肌在0°～15°之间缺乏控制，在支撑相时不能主动维持膝的稳定性，为此于足跟着地后会立即将身体前倾，使重力线落在膝前方，同时髋伸肌和踝跖屈肌收缩，将膝被动伸直来代偿，从而形成膝反张。另一方面，由于腓肠肌痉挛使患腿负重时不能产生体重转移所必须的踝背屈，为了“步行”，患者尽力屈髋使患侧髋后凸，由此也可形成膝反张。脑瘫儿膝反张的常见原因有【4，5】：
膝前瘫痪或肌力低下 由于股四头肌瘫痪或肌力低下，腘绳肌减弱，膝关节不稳定于伸直位，负重时强迫后伸位行走。常见于共济失调型、肌张力低下型脑瘫。
膝后瘫痪或肌力低下 腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌力低下，膝后包括关节囊、韧带等松弛引起膝反张。常见于痉挛型、肌张力低下型脑瘫。
股四头肌、腘绳肌控制能力低下 膝关节的肌肉选择性运动控制能力差，缺乏同时收缩性，导致膝关节不稳，主要见于手足徐动型脑瘫。
支撑相伸膝肌痉挛 股四头肌张力过高尤其股直肌，导致站立或支撑相僵直，在前进时躯干前屈，重力线落在膝关节前方，促使膝关节后伸以保持平衡。常见于痉挛型、强直型脑瘫。
跖屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸 由于小腿三头肌痉挛或挛缩使重力线落在膝关节前方，代偿性形成膝反张，常见于痉挛型脑瘫。
膝关节本体感觉障碍，膝关节控制能力差 为了增加关节稳定性，使膝关节锁定在后伸位而出现膝反张，主要见于共济失调型和手足徐动型脑瘫。
另外，膝关节长期屈曲畸形，导致髌韧带松弛，当腘绳肌松解后出现膝反张，也是脑瘫膝反张的常见原因。
2.2膝反张的测量方法 膝关节的最大伸直度可以用标准的侧面X光照片，正常时股骨大转子与外踝之间连线经过Ludloff三角形下面稍后，若经过其前方则证实有膝反张，可测出股骨长轴与胫骨长轴所行成的角度。测量时卧位或俯卧位量角器应以股骨外髁为轴心，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行进行测量，凡超过0°即为膝反张【6】。
膝反张程度可分为轻度10°以下，中度10°～30°，重度30°以上【2】。
2.3 踝足矫形器的临床应用及效果 矫形器的主要作用为:①相对或严格制动，以保护病变部位。②防止畸形的发展或娇正畸形。③支持瘫痪的肌肉，稳定关节，以利活动或改善步态。④分担重力负荷以减轻关节受力，保护关节并便于活动【7】。脑瘫患儿由于肌张力增高、膝反张、膝屈曲、尖足、足内外翻、剪刀步等病症，不能保持正确的站立姿势，降低了其稳定功能和运动功能。脑瘫患儿采用矫形器治疗主要是抑制异常姿势反射，促进正常姿势运动，刺激浅表的感受器和固有感受器，从而改善步态，利于行走，改善立位平衡，纠正膝过伸，扩大足与地面的接触，稳定距小腿关节，利于负重，降低能量消耗，促进患儿内在因素的提高【8】。矫形器的设计主要利用三点力学原理，在整个步态周期控制踝足复杂的运动，稳定关节，采用地面作用力控制方式，利用与地面接触产生的扭矩控制下肢。现在制作矫形器，按照人体生物力学三点受力原理和动态力学要求设计，以防止、矫治畸形和挛缩【9】。
有研究对穿戴踝足矫形器前后患儿步行周期的测定结果显示，配带踝足矫形器前后患儿步行速度和步长显著提高，穿戴踝足矫形器后步行速度明显快于没穿戴踝足矫形器前，步长明显增大，步频减少【10,11】。张孝超等【12】参照“日olden的功能步行分类”的定性评定，制定了可操作性的《使用矫形器前后日Olden功能分类结果比较》作为评价标准，对61 例脑瘫患儿使用下肢娇形器的效果进行了研究，其结果同样证实了下肢矫形器具有降低下肢肌张力，控制膝反张、膝屈曲，纠正异常步态、保持正确的站立和行走姿势的作用。李润洁【13】和任书信【14】分别使用“自拟配戴踩足娇形器前后运动功能评价表”和“配戴踩足矫形器前后尖足评定标准”对痉挛型脑瘫患儿使用踝足矫形器的情况进行研究，也得出了在功能训练的基础上适时借助娇形器能在不同程度上改善患者肢体运动功能、提高康复疗效的结论。有研究对使用与未使用踝足矫型器的迟缓型脑瘫患儿进行比较，在治疗前3个月。两组获得爬行至扶站的能力无明显差异，治疗3个月后，使用踝足矫型器的脑瘫患儿步行能力明显改善，提示踝足矫形器对迟缓型脑瘫患儿步行能力的获得很有帮助【15】。踝足矫形器可对患儿踝足的矢状面、冠状面，水平面提供合理的运动控制。同时能较好地控制跖屈，增强踝关节稳定性，减轻肌张力，改善步态功能【10】。朱梅【16】运用推拿按摩、运动疗法配合穿戴踝足矫形器对53例脑瘫合并膝反张的患儿进行治疗，总有效率达94.3%。表明通过正规治疗大部分膝反张患儿都能达到正常或显著进步，不过疗程相对较长，一般3个月以上才能见效，治愈需半年以上，所以她主张对待膝反张患儿要综合康复治疗。
2.4 脑瘫患儿膝反张的物理治疗 脑性瘫痪膝反张最突出的临床表现是肌张力增高、肌力低下，膝关节过度反曲，因此提高股四头肌和腘绳肌肌力，降低其肌张力，缓解腓肠肌痉挛，抑制膝反曲是促进患儿运动功能改善的关键。小儿脑性瘫痪的治疗方法很多，针对膝反张采取推拿按摩、运动疗法，但以综合性康复原则为主。
常用的运动训练有以下【16】：①蹲起训练，下蹲时膝关节屈曲90°左右，站立时膝关节应140°～160°避免膝过伸。②俯卧位小腿屈伸训练，提高腘绳肌肌力，增加膝关节稳定性。③单双腿跪立训练，有利于提高膝关节的控制能力。④爬行训练，膝关节屈曲位，有利于纠正反张，同时增加膝关节的控制能力，协调其运动功能。膝关节屈伸，足背屈的训练，提高伸肌力量，协调拮抗肌的张力。⑤小腿三头肌牵伸及肌力训练，让患儿前足放在小台阶上，足跟放在地上，主要训练患儿放下足跟（牵拉腓肠肌）及提起足跟（提高腓肠肌肌力），为摆动期最需要的力量训练。⑥搭桥训练，增强伸肌力量，促进髋关节伸展，矫正躯干前屈。⑦上下台阶训练，对矫正膝反张及协调步态有较大的作用，但应注意要保持膝关节微屈。⑧负重站立训练，可以配合绑带或支具固定患儿的下肢，避免患儿膝关节过伸，有利于提高膝关节的稳定性，增加本体感觉。
也可以根据患儿不同的运动能力，在不同的体位做不同的训练，具体程序如下【17】：①仰卧位训练屈髋屈膝。强调髋关节、膝关节有选择性的屈伸，并保持充分踝背屈。髋关节不外展、外旋，并抑制膝伸肌痉挛。②仰卧位在伸髋情况下训练屈膝。强调屈膝、并充分踝背屈，控制踝跖屈。③俯卧位训练主动性屈膝。强调患侧髋关节不屈曲。④膝四点跪位、膝两点跪位：膝四点跪位强调髋关节内收，双膝一肩宽，屈髋、屈膝、膝关节负重、踝背屈。上肢保持肩关节前屈、肘关节伸展、前臂旋后、腕关节完全背屈。膝两点跪位强调双膝一肩宽、伸髋屈膝、膝关节负重。⑤坐位时，训练主动将患腿交叉放在健腿上，强调屈髋屈膝，踝背屈。不应用健手拉患腿。⑥站立期，训练患腿不提髋，膝关节放松情况下进行屈膝迈步。强调在骨盆不上提的情况下屈膝。⑦站立期，训练患侧腿伸髋屈膝，用健腿站立。强调髋关节内收、伸髋屈膝。⑧站立期，训练患者腿交叉站立。强调患腿在前并微屈抵在健膝之前
运动疗法应注意肌力的训练和姿势的矫正。姿势的矫正如尖足、躯干前屈，在姿势未得以矫正，伸肌痉挛未得以缓解之前，不能进行步行训练，必要时应佩带矫形器以保证膝稳定。对10°以下膝反张，有利于稳定膝关节，不需矫正。治疗时不要单纯的看待每一肌肉或是关节活动，而要针对功能进行训练。
按摩则主要以穴位点按为主，膝为筋之府，肝主筋，肾主骨。膝反张的取穴原则主要是循经取穴和局部取穴，常选用的穴位有髀关、伏兔、梁丘、犊鼻、血海、阴陵泉、阳陵泉（筋会）、委中、承山、足三里、悬钟（骨会）等，用拇指指腹点按以上穴位，并根据肌力与肌张力的强弱，酌情用力。对穴位所在肌肉肌力较低，用重刺激；对穴位所在肌肉张力高，用轻手法，以舒筋活络。操作如下【18】：患儿仰卧位，下肢微屈，膝下垫一软枕，以一手拇指螺纹面及余四指屈曲成弓状，拿捏或肉髌骨周围，膝部周围的软组织。力度由轻到重，再由重到轻，反复操作2-3分钟。再用拇指推法，在膝关节周围的足三阳经及足三阴经的循行路线施术，反复操作3-5遍。患儿再双下肢伸直，用双手或单手握坏不，向膝关节处推压或挤压1-3分钟。还可以施以擦法，从腘窝处开始擦双侧副韧带、擦双侧膝眼及髌骨周缘，以透热为度。
3 讨论
脑瘫患儿因为大脑在尚未成熟阶段受到损伤和创伤，引发了非进行性、永久性的中枢性运动障碍，由于肌肉痉挛、肌肉平衡缺失，影响了肌肉纵向生长，从而导致出现肌肉固定性挛缩、肌肉及骨骼变形、关节畸形、运动功能障碍、姿势的异常运动发育、反射异常、肌张力异常等畸形病征【19】。矫形器的持续牵拉和保持等动作刺激了皮肤、肌肉、肌腔、韧带的本体感受器，使大脑皮质不断地接受本体的感受冲击，大脑中枢因而发出信息兴奋神经，促进生长发育和运动功能的恢复，消除和阻止肌肉、肌健、关节的挛缩、改善关节活动度，从而有助于缓解肢体及躯干拮抗肌痉挛，降低肌张力，抑制足的原始反射，增加弹性，恢复肌体功能，有利于立直、翻下、平衡反射的出现【12】。合适的矫形器，可降低双下肢各关节肌肉的紧张度，改善固化了的运动模式，增强代偿和辅助失去的功能，维持对体质量的支撑与稳定，控制不随意运动和不自主的关节运动,
对小儿脑性瘫痪膝反张的推拿按摩主要运用了中医按摩的捏、推、拿、弹、拔、叩击法以缓解紧张的肌肉，降低肌张力,提高肌力，亦是应用不同手法作用于患儿体表的有关部位, 以经络循行部位肌肉走行方向为依据，沿循行部位进行推拿，通过反射作用,引起生理的变化，起到疏通经气、通经活络，矫正异常姿势、促进正常运动的作用。推拿按摩无副作用,儿童易于接受,无痛苦,使用简便,是目前一种理想的治疗方法。
运动疗法主要以膝四点跪位、膝两点跪位训练，仰卧位屈髋屈膝训练以及控膝训练等为主，抑制异常姿势，促进正常姿势的发育。以上诸法并用,相辅相成, 促进脑性瘫痪患儿膝关节功能恢复。通过研究表明, 单一的治疗不能使小儿脑性瘫痪膝反张整体功能恢复, 小儿脑性瘫痪膝反张的康复应是全身心和综合性的，除以上手法治疗,还应该配合以长期大量的运动疗法及作业疗法,以提高患儿的运动能力和生活能力。治脑治瘫, 标本兼顾，全方位运动疗法, 家长的参与, 院内康复与院外(家庭、社区) 结合长期训练至关重要。
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