中华医学会
体内脂肪累积过程及肥胖症的发生、发展涉及许多因素，主要包括：①遗传因素：研究表明，遗传因素对肥胖形成的作用约占20% ~ 40%。多数单纯性肥胖者有家庭发病倾向。与夫妇双方体重正常者相比，夫妇双方都肥胖者所生子女中患单纯性肥胖者发生率要高5 ~ 8倍。②环境和社会因素：进食过量，膳食结构与进食模式改变，体力活动过少等等。目前认为，遗传因素即一个或多个基因的突变和变异是肥胖症的基础，而环境因素是其发病的条件。按其病因不同，肥胖可分为原发性肥胖和继发性肥胖两大类，绝大多数属于前者，继发性肥胖约占肥胖的1%。同时，依据脂肪积聚部位肥胖尚可分为两类：一类称作腹内型肥胖或苹果型肥胖、向心性肥胖，此型肥胖更易患糖尿病等代谢性疾病，以男性为多见；另一类称为皮下脂肪型肥胖或非向心性肥胖、梨形肥胖，女性多见。
肥胖是心血管疾病、癌症以及生活期望值降低的主要危险因子。①肥胖与冠心病风险：在21项研究302 296例患者的荟萃分析中，有18000例冠心病发生，校正年龄、性别、身体活动度、吸烟因素后，与正常体重者比较，超重(体重指数，body inass index，BMI 25．0—29．9 kg／m2)和肥胖(BMI≥30 kg／m2)者的冠心病相对危险度(relative risk，RR)分别为1．32和1．81。再校正血压和胆固醇水平因素后，其相对危险度分别为1．17和1．49。所以超重或肥胖除影响血压和胆固醇水平增加冠心病风险外，还是发生冠心病的部分独立的危险因素。②肥胖与癌症发病率：221项临床研究282 137病例的荟萃分析显示，男性BMI每增加5 kg／m2，食管癌发生的相对危险度（RR）为1．52(P<0．0001)，甲状腺癌的RR为1．33(P=0．02)，结肠癌和肾癌的RR均为1．24(P<0．0001)；女性BMI每增加5 kg／m2，发生子宫内膜癌的RR为1．59(P<0．0001)，胆囊癌的RR为1．59(P=0．04)，食管癌的RR为1．51(P<0．0001)，肾癌的RR为1．34(P<0．000 1)。另外，亚太地区女性BMI和绝经前(P=0．009)女性乳腺癌显著相关。
一、维生素和矿物质与超重和肥胖相关性的流行病学证据
（一）超重和肥胖的流行病学
近十几年来，无论在发达国家或发展中国家的成年人或儿童中，超重和肥胖的患病率都以惊人的速度在增长。
美国成人肥胖的总体发病率从1960年的13％上升至2004年的32％。2007年中，多达66％的成人超重或肥胖；16％的儿童及青少年超重，34％有超重的危险。成人和未成年人的超重及肥胖年增长为0．3％～0．9％。葡萄牙成人总体超重及肥胖发生率为53.6%，其中超重率为39．4％，肥胖率为14．2％。韩国成人总体超重及肥胖发生率为30．6％，其中男性为32．4％，女性为29．4％。
2002年我国调查结果表明，有近3亿人超重和肥胖，18岁以上成年人超重率为22．8％、肥胖率为7．1％。其中，城市超重和肥胖率分别为28．1％和9．8％，农村超重和肥胖率为20．6％和6％。从1992 ~ 2002年的10年间，我国居民超重和肥胖患者数增加了1亿，18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升40．7％和97．2％。超重、肥胖同样成为城市儿童青少年突出的健康问题。2000年，我国7—18岁儿童及青少年肥胖检出率，男性高于女性，分别在4．94％一8．41％和2．25％一4．85％之间。与1985年相比，2000年男女学生的超重和肥胖检出率均成倍上升，男性上升幅度大于女性。
超重及肥胖给各国人民带来了巨大的卫生经济负担。据估计，1999年美国直接用于肥胖的卫生支出为700亿美元，占卫生保健总支出的7％。2004年加拿大用于肥胖的卫生支出占卫生保健总支出的2．4％。据调查，2003年我国由超重和肥胖造成的高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中4种疾病的直接经济负担合计高达211．1亿元，占4种疾病合计直接疾病负担的25.5%，占国家卫生总费用的3.2%，占国家医疗总费用的3．7％。
（二）维生素和矿物质在超重和肥胖发生、发展中的作用机制
传统观点认为，肥胖就是营养过剩，但实际上肥胖者体内缺乏众多的维生素和矿物质。而且肥胖患者通常通过增加运动量和减少饮食来减肥，运动量比较大时，能力消耗增加，维生素和矿物质的消耗也增加；膳食摄入量减少时，虽然减少了能量摄入，但同时减少了维生素和矿物质的摄入，加重维生素和矿物质的缺乏程度。
超重和肥胖患者常伴有多种维生素和矿物质缺乏：如无糖尿病、血压正常的成年肥胖患者血清维生素E浓度较正常体重者显著降低；肥胖者血清β-胡萝卜素水平显著低于正常体重者；约15．5％一29.0％的肥胖患者存在维生素B1缺乏；肥胖者维生素B6、C均较体重正常者明显降低；病态肥胖症患者(BMI≥40 kg／m2)常伴有维生素D缺乏；肥胖患者维生素B12缺乏危险显著增加，是正常体重者的4．3倍。
矿物质：国内人群钙摄入量普遍偏低；肥胖者血浆和红细胞中锌浓度都明显低于正常人群，尿锌含量明显增加；肥胖患者常伴有血清铁浓度低或铁缺乏症；约27％的肥胖患者中存在镁摄入不足；绝经前肥胖女性硒缺乏危险是体重正常者的1．6倍。
这些维生素和矿物质在超重和肥胖发生、发展中的可能的作用机制为：
维生素A具有激活程序性细胞死亡（apoptosis）和热量生成（thermogenesis）的作用，是重要的脂肪组织生长调节因子。
维生素B1、B2、B6、B12，泛酸，烟酰胺，生物素在糖、蛋白质、脂肪代谢以及能量代谢过程中起着非常重要的作用。其中维生素B1在体内形成多种支链酮酸脱氢酶的辅酶，为三羧酸循环中氧化脱羧过程所必需；维生素B2是呼吸链黄素酶的必需组成部分，在生物氧化中传递氢；烟酰胺在体内合成还原型辅酶I，并为氧化磷酸化过程提供质子；泛酸是辅酶A的组成部分，为脂肪酸氧化所必需；生物素作为脱羧酶的辅酶，参与糖异生和脂肪酸氧化作用。
维生素C促进脂肪转化为能量，参与脂肪和能量代谢。
维生素D通过调节体内钙代谢和抑制甲状旁腺激素，从而避免细胞钙内流，抑制肥胖发生。
维生素E是重要的抗氧化营养素，保护低密度脂蛋白(10w density lipoprotein，LDL)不被氧化，LDL氧化会导致肥胖患者并发心血管疾病危险增加。
细胞内钙离子能刺激脂肪合成，抑制脂肪分解，在脂肪细胞代谢中的作用十分关键。钙摄入量低及血钙浓度低，引起甲状旁腺激素分泌增加，细胞内钙离子积聚，体脂增加；高钙摄入则可以反馈抑制甲状旁腺激素分泌，预防肥胖发生。
锌通过调节瘦素分泌，促进游离脂肪酸释放和葡萄糖摄取，对脂肪组织代谢具有非常重要的作用。锌还可增加胰岛素合成，增强胰岛素活性，促进糖代谢。
镁缺乏是代谢综合征的危险因子，可能机制为饮食镁摄入量低，增加尿中血栓素浓度和血管紧张素介导的醛固酮合成，降低胰岛素活性。
二、维生素和矿物质在超重和肥胖防治中的作用
（一）多种维生素和矿物质与超重和肥胖的发生、发展的临床研究
1、维生素：
（1）维生素C：维生素C含量和体脂含量呈负相关关系。与维生素C低水平比较，摄入充分的维生素C，在中等强度运动中脂肪氧化增加30％。
（2）维生素D：血清1，25[OH]2D浓度与BMI呈显著负相关关系。
2、矿物质：
（1）钙：血清钙浓度与BMI呈显著负相关关系，人群钙摄入量与肥胖率呈负相关关系。
（2）锌：血清和头发中锌含量与BMI呈负相关关系。
（3）铁：缺铁导致肥胖患者缺铁性贫血显著增加，肥胖患者宜补充铁剂。
（4）镁：年轻人镁摄入量与其发生代谢综合征的危险呈负相关关系。
3、多种维生素和矿物质之间存在的协同作用：维生素C促进铁吸收，有助于缓解肥胖患者常见的贫血症状；补充维生素D能够显著增强钙吸收，协同抑制甲状旁腺激素分泌，抑制钙细胞内流；维生素C可以阻止维生素E被氧化；维生素E可以减少细胞氧化损伤并调控细胞内钙、镁浓度的平衡。
（二）多种维生素和矿物质防治超重和肥胖的临床证据
肥胖者体内多种抗氧化营养素不同程度缺乏，如维生素C、E、锌和硒，引起肥胖者体内氧化应激水平显著增高。超重和肥胖患者补充维生素和矿物质后，可影响肥胖的发生发展，有助于控制体重和体脂，并且有效降低全身氧化应激，带来更多额外益处。
《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》指出，低能量饮食时，为避免因食物减少引起维生素和矿物质不足，应适量摄入含维生素和锌、铁、钙等微量营养素的补充剂。
1、一项随机双盲、安慰剂对照研究74例肥胖女性，平均年龄41岁，平均BMI为 29 kg／m2，进行为期12周包括适量运动和饮食建议的减重计划，随机给予口服叶酸5 mg/d(n=36)或安慰剂(n=38)。12周后，叶酸组和安慰剂组体重分别下降7．7％和8．9％。叶酸组血清高同型半胱氨酸水平有降低趋势，基线浓度高的肥胖患者高同型半胱氨酸水平下降显著(P=0．004)，心血管危险降低。
2、一项随机、双盲、安慰剂对照研究80例超重或肥胖患者(BMI>27 kg／m2)，随机给予800 IU／d天然维生素E(n=39)或安慰剂(n=39)，第3周后剂量增加至1200IU／d，共随访6周。研究发现，补充维生素E组血清维生素E浓度显著增加(+76％，P<0．001)，且血清8-异前列烷浓度显著降低(-11％，P=0．03)，而脂联素浓度无显著变化。研究结果说明，高剂量维生素E降低超重及肥胖患者全身氧化应激，血清8-异前列烷浓度降低可能减少肥胖患者心血管危险。
3、关于钙剂补充的6项观察研究和3项对照研究的荟萃分析显示，增加钙摄入会减轻体重，主要减少体脂；成人钙摄入量每增加300 mg，体重将减少2．5—3．0 kg；增加钙摄入量具有潜在的显著降低肥胖发生率的作用。
4、加拿大魁北克市在家庭开展的2项研究
（1）研究1：问卷调查显示，与不服用维生素补充剂的人比较，男性服用者的体重明显较低(P<0．05)，脂肪含量明显较低(P<0．05)，体质指数（BMI）明显较低(P<0．05)，且有静息能量消耗倾向更大(P=0．06)；女性服用者体重、脂肪含量和BMI指数稍低，但无显著性差异；女性服用者的食欲抑制分数和饥饿分数明显较低(P<0．05)。
（2）研究2：45例肥胖患者给予能量限制饮食，并随机给予1粒维生素矿物质补充剂(加拿大Quest多种维生素胶囊)或安慰剂，15周后，男性或女性服用者体重、BMI指数、腹围、脂肪含量均显著降低，但与安慰剂组无显著差异。
5、一项前瞻性、随机干预研究选取100例超重及肥胖患者，给予能量限制饮食(1200～1500 kcal／d)（A组），或者维生素矿物质强化的能量限制饮食(1200～1500 kcal／d)（B组），3个月后两组患者均给予维生素矿物质强化的能量限制饮食，持续4年。3个月后，A组和B组平均体重减少百分比分别为1．5±0．4％和7．8±0．5％；B组收缩压、血清三酰甘油浓度、血糖和胰岛素浓度均显著降低，而A组无明显变化。4年后，75％的患者被评估，A组和B组平均体重减少百分比分别为3．2±0．8％和8．4±0．8％；两组血糖和胰岛素水平均显著降低(P<0．001)，但仅B组血清三酰甘油浓度和收缩压与基线相比显著改善(P<0．001)。在整个治疗期间，B组体重减少平均值均显著大于A组(P=0．001)。
6、一项随机双盲研究表明，63例钙摄人量<800 mg／d的超重和肥胖女性在减重干预期间随机补充钙和维生素D(1200 mg元素钙和400 IU维生素D)或者安慰剂。治疗15周后，治疗组和安慰剂组体重、BMI、腰围和体脂均显著下降，组间无显著差异，但与安慰剂组相比，治疗组血清总胆固醇／高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)比、LDL／HDL比(P均<0．01)和LDL浓度(P<0．05)均显著降低。补充钙和维生素D，可以改善脂质和脂蛋白，增强体重减轻带来的益处，说明在减肥时同时补充钙和维生素D是合适的。
三、肥胖的治疗原则
（一） 减少能量摄入和增加能量消耗
治疗体重过重和肥胖的基本原则主要包括减少能量摄入和增加能量消耗这两个方面，其最终目的是要使患者在较短的时间(6～12个月)内，降到标准体重。对于减肥十分困难的严重肥胖或老年肥胖者，也要尽量使体重的下降值达到或超过原体重的20％。控制饮食可使体重减轻。低脂饮食可促进体内能量消耗，降低饮食的能量密度（energy density）。体力活动或运动的目的在于增加能量消耗。体重减轻的程度与活动和运动的频率及强度有关。活动频率越多、强度越大，则体重减轻就越多。如果运动与饮食治疗相结合，则体重减轻会更明显，同时可以减少因肥胖所带来的不良后果，如胰岛素抵抗、高血压、心血管疾病和高脂血症等。运动量应因人而异，原则上应采取循序渐进的方式。活动或运动方式应以简单易行为主，结合个人爱好；可以是个体活动，也可以是群体性的活动（参加减肥俱乐部）。
（二） 维生素和矿物质补充
超重及肥胖患者因为限制饮食、体力活动和代谢紊乱等原因，很可能发生多种维生素和矿物质的摄入不足和缺乏，从而加重肥胖及其并发疾病的发生和发展，因此适当补充维生素和矿物质是超重和肥胖辅助治疗的重要部分。
四、专家共识
1、流行病学研究显示，肥胖或超重患者存在多种营养素缺乏。
2、多种维生素、矿物质在肥胖发生、发展中起着非常重要的作用。
3、维生素和矿物质缺乏可导致肥胖相关疾病的发生。
4、作为体重干预的辅助治疗，补充多种维生素和矿物质可有助于控制体重、降低体脂及全身氧化应激，减少肥胖相关疾病发生危险。
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