创伤骨科病人的门急诊处理与病历书写

前几天，张正丰教授在公众号分享了《又快又好看门诊》，讲解了如何通过“诊断、治疗和预后”三个重点为核心，用“腰椎间盘突出症”为例，介绍了“又好又快”看门诊。

今天我们从另一个侧面讲一下创伤骨科病人的门急诊处理的要点，其实也是门诊病历记录的要点。按照一定的法则，才能做到既防范忽略了全身状况，又防范漏诊局部伤情。

病史:

• 主诉。

• 损伤机制。

• 病史:发病时机、加重/缓解因素、性质/程度、放射性、部位、时间。

• 全身症状- 发热、盗汗、乏力、体重减轻。

• 相关牵涉症状。

• 过敏史、用药史、既往病史、最后进食时间等。

体格检查:

• 视诊:肿胀、红肿、萎缩、畸形和皮肤改变。

• 活动:先主动后被动，检查受累关节及其上下关节的活动范围。

• 神经血管检查:脉搏、触觉、反射、肌力(0-5级)。

检查:

• 平片X线:正面、侧面及斜位摄影。

• 正确的摄影视野对确诊非常重要。

• X线“2法则”:

• 2侧=双侧(对于儿童患者疑似有问题时，比较双侧)

• 2视野=正面+侧面

• 2关节=上下关节

• 2次=整复前后

• 血液:血常规、血型

• 穿刺:必要时抽取关节液进行分析

• 超声检查(视情况而定)

骨骼肌肉损伤的急诊护理原则:

• 根据损伤或病症的性质进行初步病人评估 - 获得相关的病史并进行“专科体检”、“快速创伤/病情调查”。

• 如果怀疑脊柱损伤,在处理前必要时应用颈托。

• 在处理生命危险情况后,任何肿胀或畸形的肢体都必须做临时固定。

• 如果初步评估发现病人生命体征不稳定,处理肢体损伤的优先级降低。

• 对有生命体征严重不稳定的病人必须处理好气道、呼吸、循环，也就是ABC，转运时固定好全身各部位，防止二次损伤。此时不要浪费时间对每一处损伤进行个别固定。

• 如果有开放创面，用大量生理盐水冲洗开放性创面，无菌敷料包扎，启用抗生素静脉输液治疗。

• 不要缝合污染严重或伤情复杂的创面。

以上部分内容是机器翻译，以英文原文为准，见下方——

Investigations: 

·  Plain x-ray: AP, lateral and oblique 

·  It is very important to get correct views for proper diagnosis. 

·  X-Ray rule of 2s: 

·  2 sides= bilateral (comparison views in children when in doubt) 

·  2 views= AP + lateral 

·  2 joints= joint above + below 

·  2 times= before and after reduction 

·  Blood: CBC, Grouping 

·  Aspiration: aspirate fluid from joint for analysis 

·  Ultrasound where appropriate 

Principles of Emergency Care of Musculoskeletal Injuries 

·  Perform initial patient assessment- obtain relevant history and perform a “Focused PE” or 

“Rapid Trauma/Illness Survey” based on the nature or injury or illness. 

·  During a rapid trauma exam, apply a cervical collar if spine injury is suspected. 

·  After  life-threatening  conditions  have  been  addressed,  any  patient  with  a  swollen  or 

deformed extremity must be splinted. 

·  If  an  initial  assessment  reveals  the  patient  is  unstable,  managing  extremity  injuries 

become a low priority. 

·  An unstable patient with “load and go” problems must have the ABCs managed and the 

entire body splinted or immobilized on a long spine board. 

·  No time should be wasted to splint each injury individually. 

·  Irrigate  open  wounds  with  plenty  of  NS  and  cover  with  sterile  dressings  and  start  IV 

antibiotics. 

·  DO NOT SUTURE dirty or complex wounds. 

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